一、双通道”管理及单独支付药品待遇备案
(一)范围对象
苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。
(二)“双通道”管理及单独支付药品范围
国谈药“双通道”用药保障机制,即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。
“双通道”管理及单独支付药品管理为纳入门特项目用药范围药品和纳入国谈药门诊专项保障药品,实行“四定管理”。
国谈药中仅按双通道管理和常规乙类管理药品为常规管理药品，不纳入“双通道”管理及单独支付药品管理。
(三)“双通道”管理及单独支付药品待遇
注:职工医保当年住院和门特(含“双通道”管理及单独支付药品)累计超35万元以上的,所有门特结付比例统一为95%。居民医保当年住院和门慢特(含“双通道”管理及单独支付药品)累计超35万元以上的部分,不结付。
(四)“双通道”管理及单独支付药品备案办理材料
1.参保人员的有效医保电子凭证(或有效身份证件、医保卡等)。
2.国谈药医保责任医师填写、经医院医保主管部门审核盖章的《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》或《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》(复查评估使用)。
3.疾病诊断材料(包括检验报告、病理报告、出院小结、门诊病历等)。
(五)“双通道”管理及单独支付药品备案办理方式
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办理渠道 |
办理流程 |
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本地 办理 渠道 |
国谈药定点医疗机构“一站式 ”办理 |
1、经国谈药定点医院国谈药医保责任医师（具体名单咨询各定点医院）诊断确需使用国谈药的，由责任医师填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》，并经医院医保主管部门审核盖章； 2、责任医师及其所在医疗机构实时通过线上向医保部门报送备案； 3、参保地医保经办机构在医保信息系统中做好标识（一般1个工作日内），并发送短信告知，即时享受待遇。 |
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各级医保经办机构窗口办理 |
1、申办人携带相关材料前往参保地经办机构窗口办理： 2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位， 3、参保地医保经办机构在医保信息系统中做好标识（一般1个工作日内），并发送短信告知，即时享受待遇。 |
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异地 办理 渠道 |
网上办理：江苏政务服务网 |
1、申办人可通过网上或掌上提示提交办理备案所需材料照片： 2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位： 3、经办机构在医保信息系统中做好标识，即可享受待遇。 |
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掌上办理：各地医保微信公众号、“苏周到”手机APP（路径：全部服务-医疗健康-医保服务-业务办理-门诊慢特病／国谈药登记）。 |
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自助办理：申请人可通过邮寄材料办理。 |
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(六)“四定管理”及目录查询
职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员使用“双通道”管理及单独支付药品实行“四定管理”。
“四定管理”
具体国谈药定点医疗机构、国谈药定点药店及药品目录可扫码登录苏州市医疗保障局官网查询。
查询路径:首页公共服务--业务须知--国谈药定点医疗机构及药店、药品目录。
二、经办地址
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行政区划 |
经办地址 |
线上渠道 |
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市本级 （姑苏区） |
苏州市姑苏区平泷路251号城市生活广场六楼社保就业医保服务大厅医保综合窗口 |
“苏州医保” 微信服务号 |
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相城区 |
苏州市相城区庆元路168号 政务服务大厅一楼 |
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吴中区 |
苏州市吴中区人力资源大厦二楼 |
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高新区 |
苏州市高新区狮山路22号人才广场 |
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吴江区 |
苏州市吴江区开平路300号人社大厦C幢3楼（线下医保业务至各区镇（街道）便民服务中心医保窗口办理） |
“吴江医保” 微信公众号 |
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昆山市 |
昆山市前进西路1801号政务服务中心 （西区）C栋二楼医保综合窗口 |
“昆山市医疗保障局” 微信公众号 |
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张家港市 |
张家港市华昌路3号港城大厦（主楼），张家港政务服务中心医保分中心 |
“今日张家港”APP |
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太仓市 |
太仓市医疗保障基金管理中心 （太仓市十八港路29号）医保大厅窗口 |
“太仓市医疗保障局” 微信公众号 |
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常熟市 |
常熟市香山北路9号政务服务中心二楼F区医保综合窗口 |
“常熟医保” 微信公众号 |
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工业园区 |
苏州市工业园区苏州大道东123号汇金大厦2楼 |
“苏州工业园区社保和公积金”微信公众号 |
三、常见问题和处理办法
01是否已进行国谈药备案？
参保人员须至国谈药定点医疗机构办理备案，从备案完成之日起享受待遇。未通过备案的参保人员在使用国谈药时全额自费结算。
02是否须同时进行门特备案？
国谈药中纳入我市门特项目用药范围的药品，须同时办理国谈药备案和门诊特殊病备案。
03是否在约定的国谈药定点医疗机构或零售药店购药？
参保人员在办理备案时可选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。已完成备案的参保人员在非国谈药定点医药机构使用国谈药产生的费用，由参保人员全额自费结算。
04购买药品的规格是否与备案药品一致？
国谈药“双通道”管理及单独支付药品备案药品的规格与购买药品的规格不一致时无法享受待遇。需重新申请正确药品规格的备案。
05是否及时复查评估？
参保人员享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。
经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受相应待遇。未按规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。
06购买药品数量是否已超过备案数量？
备案有效期期间，若购药时提示药品备案数量已用完，需至医院再次申请备案。
07异地购买国谈药品需注意什么？
省内异地就医：参保人员可在就医地国谈药遴选医药机构中选择1家国谈药定点医疗机构、1家国谈药定点零售药店作为其国谈药约定医药机构。
在省内国谈药定点医疗机构：纳入门特用药范围的国谈药和国谈药门诊专项保障药品可直接划卡结算。
在省内国谈药定点零售药店：纳入门特用药范围的国谈药需自费垫付后报销，国谈药门诊专项保障药可直接划卡结算。
跨省异地就医：参保人员可选择1家二级及以上就医地医保定点医院作为国谈药定点医院，纳入门特用药范围的国谈药可直接划卡结算，国谈药门诊专项保障药品需自费垫付后报销。
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