参保人员计划生育待遇

一、各类参保人员享受待遇情况

注：领取失业保险金的失业人员由失业保险基金为其缴纳职工医疗保险费的，其计划生育手术日期在2024年2月28日以前的，享受除计划生育津贴以外的生育保险待遇。其计划生育手术日期在2024年2月28日（含）以后的，还可享受计划生育津贴待遇。

二、办理程序

1.参保人员拟行计划生育手术前，持本人及配偶居民身份证、结婚证，到所在社区卫生健康部门办理节育登记手续。

“所在社区”是指：户籍在苏州大市范围的，为户籍所在社区；户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保人员，为居住地所在社区；户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保人员，为单位所在社区。

2.参保人员持本人社会保障卡（或医保电子凭证）、节育联系单，到自主选择的生育定点医疗机构进行计划生育手术并结算，所产生的符合生育保险结付规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定结付，参保人员只需支付结付规定以外需个人承担的费用。

三、计划生育手术费

1.享受条件

按照规定参加职工医疗保险、生育保险，实施计划生育手术时具备职工医疗保险待遇享受资格。

2.结付范围和待遇标准

计划生育手术费：职工因计划生育实施国家和省规定的放置或者取出宫内节育器、皮埋（取皮埋）术、人工流产术、引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险结付规定的医疗费用，由医疗保险基金全额结付。

职工因实施前款规定的计划生育手术引起并发症的，在手术和住院期间，发生超过定额标准的医疗费用，按生育保险规定，由生育保险基金支付。

手术或者出院之后产生的上述费用，按职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

3.享受方式

符合计划生育医疗费待遇享受条件的参保人员，已在社区进行节育登记，即可在生育定点医疗机构凭本人社会保障卡或医保电子凭证直接结算计划生育医疗费。参保人员只需支付结付规定以外需个人承担的费用。

四、计划生育津贴

1.享受条件

（1）按规定参加职工医疗保险、生育保险，职工实施计划生育手术时其生育保险处于正常参保缴费状态。“正常参保缴费状态”指职工生育当月正常参保且生育医疗待遇处于正常享受状态。

（2）职工实施计划生育手术时，用人单位已为其连续参保缴费满10个月。“连续参保缴费满10个月”指职工实施计划生育手术的上一个月已连续参保缴费满10个月；不足10个月的，计划生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的次月支付。用人单位未为职工按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的，医疗保险基金不予支付其计划生育津贴。

2.计发标准

（1）计发标准：计划生育津贴=计发基数×职工产（休）假天数

①计发基数：职工实施计划生育上月所在用人单位上年度职工月平均缴费工资基数除以30。

对于职工实施计划生育时所在用人单位无上年度缴费记录的，计划生育津贴计发基数为该单位当年度起始缴费月份至参保人员实施计划生育手术前一个月的平均缴费工资基数除以30。

②计发天数：

3.拨付时间及拨付途径

符合生育津贴发放条件的职工，在生育定点医疗机构完成生育医疗费用结算前，可以通过线上、线下等渠道将本人银行卡号等信息提供给参保地医保经办机构。医保经办机构在职工完成生育医疗费用结算的10个工作日内，将生育津贴优先发放至职工通过线上或线下渠道提供的个人银行账户。若参保职工在经办机构核定拨付时仍未提供个人银行卡信息，生育津贴将直接发放至本人社会保障卡关联的银行账户。若医保经办机构在职工完成生育医疗费用结算后30个工作日内通过以上渠道仍无法获取到职工个人银行账户信息，生育津贴可以按原渠道发放给用人单位。

注：机关、事业等单位参保女职工的生育津贴仍按照原渠道发放。

4.个人银行信息维护途径

个人银行信息维护途径

参保职工在门诊就诊或入院后即可以通过线上或线下渠道将银行卡号等信息提供给参保地医保经办机构。

（1）线上渠道：

①“江苏医保云”APP：办事大厅→我要办→生育津贴发放个人；

②江苏省医疗保障局网上服务大厅：个人网厅→我要办→生育津贴发放个人。

（2）线下渠道：

①携带本人身份证、常用银行卡等相关材料，至参保地医保经办机构柜台办理。

以上渠道选择一种办理即可。为确保生育津贴能够准确发放到职工指定的银行账户，建议职工在生育医疗费用结算前，提前准确维护好个人银行账户信息。

5.拨付情况查询途径

（1）“江苏医保云”APP:办事大厅→我要查→生育津贴查询；

（2）江苏省医疗保障局网上服务大厅：个人网厅→我要查→生育津贴信息查询；

（3）“苏州医保”微信公众号：掌上大厅→热门查询（点击更多）→生育待遇查询；

（4）“苏周到”APP：首页点击“全部服务”→医疗健康→医保服务→热门查询（点击更多）→生育待遇查询。

6.其他注意事项

（1）计划生育津贴是职工实施计划生育手术后，按照国家和省有关规定享受产假期间获得的工资性补偿。计划生育津贴与产假工资不重复享受。

（2）计划生育津贴高于职工产假前工资标准的，用人单位可以不再发放工资；计划生育津贴低于其产假前工资标准的，用人单位应当按照《江苏省工资支付条例》等有关规定，予以补足。

（3）用人单位在职工产假期间，应当为其依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费，并对职工个人应缴纳部分按照规定代扣代缴。

6.领取失业金人员特殊注意事项

（1）计发标准：

①计发天数：领取失业金人员自实施计划生育手术之日起计算计划生育津贴应发放天数，计发天数上限不高于领取失业金期间的职工产假计发天数，期间参保人应正常缴纳生育保险费，未缴纳生育保险对应天数应予以扣除。

②计发基数：参加生育保险的领取失业金人员计划生育津贴计发基数为参保地所有领取失业金人员上年度在领失业金期间参加职工基本医疗保险（含生育保险）月平均缴费基数除以30天。

（2）全额计发条件：

领取失业金人员实施计划生育手术时，应连续缴纳生育保险费满10个月，产（休）假期间，应按时足额连续缴纳生育保险费。参加生育保险的领取失业金人员享受的计划生育津贴高于领取的失业保险金的，医保经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员。

（3）申请方式：计划生育津贴由领取失业金人员按规定向参保地医保经办机构申领。

（4）拨付途径：医保经办机构应发放领取失业金人员职工单位参保期间计划生育津贴至用人单位；依申请按规定发放领取失业金人员领取失业金期间计划生育津贴至个人。

五、其他注意事项

1.用人单位未按照规定为职工参加职工基本医疗保险或未按时足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费，导致医疗保险基金不予支付其相应生育保险待遇的，各项生育保险待遇由用人单位按规定的待遇标准足额支付。

2.符合生育津贴申领条件的参保女职工，在异地自费生育（或因生育引起的流产、引产）或实施计划生育手术，由本人现金结付后，按规定到医保经办机构办理相关费用报销手续，同时提供生育津贴拨付对象确认书，确认书经参保人员和用人单位共同确认后，方可在医保经办机构办理生育津贴个人申报，医保经办机构在受理生育津贴申报的10个工作日内拨付。

3．参保人员实施计划生育手术或者出院之后产生的并发症医疗费用，由医疗保险基金按照医疗保险规定支付。

4．退休人员、非就业居民、失业人员、男职工未就业配偶按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，医疗保险基金不支付其计划生育手术费用。