一、居民基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病备案
(一)范围对象：城乡居民基本医疗保险参保人员。
(二)门诊慢特病类型及待遇
门诊特殊病：
|
病种名称 |
限额 |
非就业 居民 |
学生 少儿 |
|
医保内符合费用结付比例 |
|||
|
恶性肿瘤治疗期 |
35万元 以内 |
90% |
|
|
器官移植后抗排异药物治疗 |
|||
|
慢性肾功能衰竭 （血液透析、腹膜透析） |
|||
|
慢性肾功能衰竭非透析治疗 |
8000元 |
90% |
|
|
恶性肿瘤康复期 |
8000元 |
90% |
|
|
血友病 |
10万元 |
90% |
|
|
严重精神障碍 |
4300元 |
100% |
|
|
老年性白内障 |
3800元 |
90% |
无此项目 |
|
再生障碍性贫血 |
8000元 |
90% |
|
|
系统性红斑狼疮 |
8000元 |
90% |
|
|
肺结核 |
8000元 |
90% |
|
|
儿童I型糖尿病 |
8000元 |
无此 项目 |
90% |
|
儿童孤独症 |
8000元 |
90% |
|
|
儿童生长激素缺乏症 |
8000元 |
90% |
|
门诊慢性病：
|
病种名称 |
城乡居民医保 |
||
|
限额 |
医保内符合费用结付比例 |
||
|
非就业居民 |
学生少儿 |
||
|
高血压 |
2000元 |
规定限额内，在二级及二级以下医疗机构就诊的，居民医保基金结付55％，在三级医院就诊的，居民医保基金结付35％。 |
|
|
糖尿病 |
2000元 |
||
|
高血压＋糖尿病 |
3000元 |
||
|
类风湿性关节炎 |
2500元 |
80% |
|
|
帕金森氏综合症 |
2500元 |
80% |
|
|
慢性阻塞性肺病 |
2500元 |
80% |
|
注:1.恶性肿瘤治疗期包括放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗。
2.严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、本市持证精神残疾人。
3.居民医保当年住院和门特累计超35万元以上的,再发生的门特费用不结付。
（三）门诊慢特病备案办理方式
|
办理渠道 |
办理流程 |
|
|
本地办理 渠道 |
门慢特定点医疗机构“一站式”办理。 |
1、经指定诊断认定医院专科副主任及以上医师确诊，在《门诊慢特病病种待遇申请表》上填写诊断依据，并经医院医保主管部门审核签章； 2、医疗机构实时通过线上向医保部门报送备案；其中居民高血压、糖尿病由定点社区卫生服务机构办理“两病”登记手续； 3、参保地医保经办机构在医保信息系统中做好标识，并发送短信告知，即时享受待遇。 |
|
各级医保经办机构窗口办理。 |
1、申办人携带相关材料前往参保地经办机构窗口办理； 2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位； 3、经办机构在医保信息系统中做好标识，即可享受待遇。 |
|
|
异地办理 渠道 |
网上办理：江苏政务服务网。 |
1、申办人可通过网上或掌上提示提交办理备案所需材料照片； 2、工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位； 3、经办机构在医保信息系统中做好标识，即可享受待遇。 |
|
掌上办理：各地医保微信公众号、“苏周到”手机 APP（路径：全部服务-医疗健康-医保服务-业务办理-门诊慢特病／国谈药登记）。 |
||
|
自助办理：申请人可通过邮寄材料办理。 |
||
(四)门诊慢特病备案办理材料
1.参保人员有效医保电子凭证(或有效身份证件、医保卡等)。
2.具有相应病种诊断认定资质医院的专科副主任及以上医师填写、且经医院医保主管部门审核盖章的《门诊慢特病病种待遇申请表》。
3.疾病诊断材料(包括检验报告、病理报告、出院小结、门诊病历等)。
二、经办地址
|
行政区划 |
经办地址 |
线上渠道 |
|
市本级 （姑苏区） |
苏州市姑苏区平泷路251号城市生活广场六楼社保就业医保服务大厅医保综合窗口 |
“苏州医保” 微信服务号 |
|
相城区 |
苏州市相城区庆元路168号 政务服务大厅一楼 |
|
|
吴中区 |
苏州市吴中区人力资源大厦二楼 |
|
|
高新区 |
苏州市高新区狮山路22号人才广场 |
|
|
吴江区 |
苏州市吴江区开平路300号人社大厦C幢3楼（线下医保业务至各区镇（街道）便民服务中心医保窗口办理） |
“吴江医保” 微信公众号 |
|
昆山市 |
昆山市前进西路1801号政务服务中心 （西区）C栋二楼医保综合窗口 |
“昆山市医疗保障局” 微信公众号 |
|
张家港市 |
张家港市华昌路3号港城大厦（主楼），张家港政务服务中心医保分中心 |
“今日张家港”APP |
|
太仓市 |
太仓市医疗保障基金管理中心 （太仓市十八港路29号）医保大厅窗口 |
“太仓市医疗保障局” 微信公众号 |
|
常熟市 |
常熟市香山北路9号政务服务中心二楼F区医保综合窗口 |
“常熟医保” 微信公众号 |
|
工业园区 |
苏州市工业园区苏州大道东123号汇金大厦2楼 |
“苏州工业园区社保和公积金”微信公众号 |
三、常见问题和处理办法
|
常见问题 |
处理方法 |
|
慢性肾功能衰竭透析患者未在约定医院进行透析，导致不能享受待遇。 |
慢性肾功能衰竭透析患者实行“约定管理”，其在办理门诊慢特病病种备案手续时，即选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。 |
|
恶性肿瘤患者未及时申请导致不能享受待遇。 |
参保人员从门诊慢特病备案完成之日起享受待遇。康复期内或康复期结束后因病情出现转移复发需再次治疗的，凭病情转移复发的诊断依据材料（医院相关化验、检查报告及出院记录等）重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。恶性肿瘤康复期满后自动终止享受门诊特定项目待遇。纳入国谈药单独支付管理的药品，需同时办理国谈要备案及门特备案。 |
打印】
