居民医疗保险门诊特定项目待遇

一、门诊特定项目

居民医疗保险门诊特定项目包括：恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症，或本市持证精神残疾人）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（简称老年性白内障）、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症及儿童苯丙酮尿症。

二、诊断认定及登记确认

1. 居民医疗保险参保人员需在门诊进行上述特定项目治疗的，须持本人社会保障卡、门诊病历及相关诊断资料，先到指定诊断认定医院办理门诊特定项目诊断认定手续，由主治以上医师在《门诊慢特病病种申请表》上填写诊断依据，并经医院医保主管部门审核签章。

2. 参保人员持上述登记表、社会保障卡及相关诊断资料可通过以下两种方式办理门诊特定项目登记确认手续：

   （1）在医院直接“一站式”办理。医师或医院医保主管部门通过信息系统传输诊断信息，医保经办机构准实时审核通过后，参保人员即可直接就诊，不需在医院-医保经办机构间来回奔波。

   （2）至医保经办机构办理。参保人员持上述材料至参保地所属医保经办机构办理通过后，携带处方和社会保障卡等再至相关定点医疗机构或零售药店就诊。

其中严重精神障碍患者的登记确认手续，由医院统一办理。

3. 长居外地异地就医参保人员申办，提供“掌上办”在线申请功能：参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-门诊慢特病登记”栏目进行申请。

三、结付标准

办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保人员，持本人社会保障卡、病历，在市区B级及以上定点医疗机构或定点零售药店就医配药发生的符合医保结付规定的相应门诊特定项目医疗费用，按以下标准结付：

1. 恶性肿瘤（治疗期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植后抗排异治疗的医疗费用，城乡居民基本医疗保险按下述比例结付：住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付，超过封顶线以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不再支付。

参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

参保人员患慢性肾功能衰竭（非透析治疗）发生的医疗费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

2. 严重精神障碍患者在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在4300元限额内按100%的比例结付。

3. 老年性白内障的治疗费用，在3800元限额内按90%的比例结付。

4. 再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

5. 血友病使用专科药品的费用，在100000元限额内按90%的比例结付。

6. 系统性红斑狼疮的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

7. 肺结核的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

8. 城乡居民基本医疗保险参保人员发生的儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症治疗费用，分别在8000元限额内按90%的比例结付。

9. 儿童苯丙酮尿症患者在医保结算年度内发生的符合医疗保险规定的门诊特定项目费用，每一医保结算年度可按规定结付的费用限额分别为：0-6岁2.2万元，7-13岁2.9万元，14-18岁3.6万元。在核定的限额内且当年住院和门诊特定项目费用累计在35万元以内的，由居民医疗保险基金按70%的比例结付。自费比例为1的特殊治疗食品由居民医保基金支付70%，剩余30%进个人自费。

四、结付办法

参保人员发生的门诊特定项目费用，直接在定点医疗机构或定点零售药店划社会保障卡结付。个人只需支付自付部分和自费部分费用，其余费用由市医保中心与定点医疗机构、定点零售药店结算。

五、注意事项

1．在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

2．参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

3．用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。患者发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

4．对慢性肾功能衰竭（血液透析或腹膜透析）患者实行“约定管理”，其在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。慢性肾功能衰竭（血液透析或腹膜透析）门诊特定项目待遇结付范围包括血液透析、腹膜透析费用，使用重组人红细胞生成素注射剂的费用，定期血液检验费用，以及在规定的药品目录内用于治疗肾性贫血、慢性肾脏病引起的矿物质和骨异常、透析相关左卡尼汀缺乏症等三个并发症的的专科药品费用。

5．用于治疗性的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片可在B级以上（含B级）定点医疗机构或定点零售药店配售。恶性肿瘤患者康复期满后自动终止享受门诊特定项目待遇，如康复期内或康复期结束后因病情出现转移复发需再次治疗的，凭病情转移复发的诊断依据材料（医院相关化验、检查报告及出院记录等）重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。