苏州市医疗保障局 苏州市人力资源和社会保障局关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知

苏州市医疗保障局 苏州市人力资源和社会保障局关于执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知

苏医保待医〔2025〕54号

各市、区医疗保障局（分局）、人力资源和社会保障局，各有关机构：

根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）和《江苏省医疗保障局江苏省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（苏医保发〔2025〕49号），结合我市实际，现就我市执行《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）（以下简称《2025年药品目录》）有关事项通知如下：

一、严格执行国家医保目录

（一）统一执行时间。自2026年1月1日起，全市统一执行《2025年药品目录》。

（二）统一支付标准与范围。严格执行《2025年药品目录》的各项规定，协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保及工伤保险支付标准。限工伤保险、生育保险使用的药品不区分甲、乙类，不设置自付比例，统一纳入工伤保险、医疗保险基金支付范围。对于本次目录调整中续约失败被调出目录的协议期内谈判药品，给予6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付。

（三）规范药品医保支付。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及限定支付范围的方可支付。限定支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。限定支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。

二、完善双通道药品管理

（一）分类落实待遇。根据《2025年国家新增谈判药双通道管理及单独支付药品名录》（以下简称《名录》）要求，将《名录》中符合我市门诊特殊病用药范围的药品，按照规定的门诊特殊病待遇标准执行（附件2）。

《名录》中未纳入我市门诊特殊病用药范围，且按照双通道管理及单独支付的药品，纳入国谈药门诊专项保障药品范围（附件3）。

《名录》中仅按照双通道管理的药品（附件4），仍按我市现行支付政策管理方式实施管理。

《2025年药品目录》中由谈判药品转为常规目录管理的现行双通道管理及单独支付药品，继续执行原医保支付政策。

（二）加强单独支付药品管理。各地医保部门要督促相关定点医药机构进一步强化双通道单独支付药品管理，严格规范待遇申请、审核备案、复查评估、费用结算等流程。

三、加强临床用药保障

（一）推进药品进院使用。定点医疗机构要严格按照相关规定在新版目录公布后1个月内召开国谈药进院专题药事会，根据临床需求及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，做到“应配尽配”、“应采尽采”。谈判药品不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

（二）加强药品供应管理。国谈药定点零售药店要加强相关谈判药品的配供和管理，切实提升谈判药品的供应保障水平。

四、做好目录维护和政策解读

各地医疗保障、人力资源和社会保障部门要指导督促定点医药机构及时完成药品目录数据库信息更新，确保结算准确无误；要加强政策宣传解读，开展面向医务人员、经办人员的专题培训，及时回应患者和社会关切，为《2025年药品目录》平稳落地营造良好氛围。

附件：1.《江苏省医疗保障局江苏省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》

2.新增纳入门诊特殊病用药范围药品名单

3.新增纳入国谈药门诊专项保障药品名单

4.新增仅按照双通道管理药品名单

苏州市医疗保障局

苏州市人力资源和社会保障局

2025年12月31日

（此件公开发布）

附件2： 

新增纳入门诊特殊病用药范围药品名单

附件3：

新增纳入国谈药门诊专项保障药品名单

附件4：

新增仅按照双通道管理药品名单

苏州市医疗保障局办公室

2025年12月31日印发