中共苏州市委全面依法治市委员会办公室：
根据法治政府建设年度报告有关工作要求，现将市医保局2025年推进法治政府建设有关情况报告如下：
一、推进法治政府建设的举措成效
2025年，市医保局深入学习贯彻习近平法治思想，贯彻落实中央、省委、市委法治建设决策部署，着力健全法治政府建设制度机制，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医疗保障事业发展。
一是健全完善医保领域法治建设制度框架。完成《苏州市医疗保障办法》规章起草及《苏州市职工生育保险管理办法》修订工作，提升苏州医疗保障法治化水平。严格遵循决策流程，高质量完成苏州市医疗保障定点医药服务资源配置三年规划、2026年度居民筹资标准调整等决策事项。加强行政规范性文件管理，建立完善行政规范性文件效力状态台账制度和失效前提醒机制，经评估，1件市政府规范性文件、2件部门规范性文件有效期届满继续实施，3件市政府规范性文件、1件部门规范性文件有效期届满宣布失效。汇聚全量医疗保障法律法规和规范性文件，建设医疗保障政策法规数据库。完成2024年度政策法规汇编。高度重视医保政策制定过程中的公众参与和风险评估，落实政策文件公平竞争审查制度，将所有政策文件纳入审查范围。
二是依法全面履职提升医保政务服务效能。理顺城区四区医保行政、经办体制，健全市、县、乡、村四级医保经办服务体系，建设“线上线下家门口”医保服务网络。扎实开展医保领域“高效办成一件事”，16项高频服务实现“一平台办理”。加强异地就医备案管理。实现省内医保转移接续“免申请、即时办”，个人账户资金秒到账。大力拓展数据赋能应用，推出基于大语言模型的智能语音服务，持续提升12393医保服务热线承接能力。持续优化“先诊后付”线上服务，继续做好商业医疗保险“一键式”快速理赔民生实事。大力推进“互联网+”医保服务，建设“全天候智问、个性化智推、便捷化智办”综合服务体系，促进医保公共服务更加方便可及、均等普惠。我市“医保AI智能经办服务项目”荣获国家医保局主办的全国智慧医保大赛一等奖，“12393热线智能客服”“先诊后付”等两个项目入选第一届全国医保经办智能体展示，获国家局通报表彰。
三是强化执法监督促进严格规范公正文明执法。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，根据市委、市政府工作部署，成立八部门参与的专项整治工作专班，聚焦欺诈骗保和违规使用医保基金、医保基金使用监督管理不力、损害群众利益等重点问题，细化为7类17项具体任务，全面开展自查自纠和打击治理。深入推进“人工智能+基金监管”，建设康复诊疗、协议处理合规性等智能审查模型，提高基金监管能力和效率。深入开展部门联合监管、跨部门双随机监管、信用监管，扎实开展规范涉企行政执法专项行动，落实“综合查一次”改革要求。全面推行行政执法三项制度，严格执行国家、省医保局行政处罚自由裁量规则，修改完善医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单，明确行政处罚和协议处理边界。加强行政执法监督，通过案卷评查等方式，对全市医保部门行政执法等情况开展监督，并在全市通报。
四是妥善高效处办医疗保障领域群众诉求。贯彻落实《信访工作条例》，推行群众合理诉求“最多访一次”机制，提高信访工作法治化、规范化、标准化水平。进一步畅通12393医保服务热线、12345便民服务热线、寒山闻钟、部门网站、微信公众号等群众诉求渠道，妥善、高效处理群众诉求，2025年微信、网站等媒介共发布医保信息600余篇，全年12393热线接通量202万次，办理12345、寒山闻钟、部门信箱、领导信箱等各类工单3.3万件，群众综合满意率达到98.95%。加强信访投诉办件的分析研判，建立信访周报制度，定期开展信访投诉咨询问题分析研判，提出相应的工作建议。健全医疗保障部门行政复议和行政应诉工作制度，发挥好法治方式、法定途径化解纠纷的主渠道和兜底线作用，继续保持复议诉讼零败诉记录。
五是自觉接受监督凝聚共治监督合力。主动接受市人大、政协及社会各界的法律监督和工作监督，市人大第十七届常委会第38次会议听取市政府医疗保障基金使用监督管理情况报告，市政协十五届三十六次主席会议就“提高基金使用效率推动健康事业高质量发展”进行专题协商。2025年市医保局共办理43件人大代表、政协委员建议、提案，严格按照程序规范及时做好答复工作，对接率、答复率、满意率均为100%，我局被评为提案先进承办单位，医保中心孙婷被评为先进提案工作者，我局主办的“关于优化医保政策，推动基层医疗卫生事业高质量发展的建议”被评为优质代表建议办理件。
二、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况
市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。
（一）带头深化法治思想学习。深入学习贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记对江苏、苏州重要讲话重要指示精神，以“走在前、做示范”为定位，常态化推进学法用法工作，将习近平法治思想、依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规、内容纳入党组中心组学习计划，落实医保部门领导干部应知应会党内法规和国家法律清单，通过医保大讲堂、专题培训班、在线学习等形式常态化开展学法培训，不断提升全体工作人员的法治素养。落实中层正职以上领导干部任职前法律知识考查和依法行政能力测试制度，坚持重视法治素养和法治能力的用人导向。2025年度党组理论学习中心组集中学法4次。
（二）抓实法治政府建设谋划。年初召开专题会议研究制定2025年全市医疗保障法治政府建设工作要点，做到法治建设与医疗保障工作同部署、同推进。全年局领导班子专题听取法治建设情况汇报2次，及时研究解决法治建设中的重点难点问题，确保工作方向不偏、力度不减。
（三）全面推进依法履职。牢固树立法治意识，不断增强运用法治思维、法治方式推进医保事业发展的意识和能力，全面推进医保领域依法履职。对重大决策开展、重要文件制定、重要案件处理亲自把关。牵头研究立法工作，在《苏州市医疗保障办法》规章起草过程中，多次组织立法研讨会议，听取起草情况报告。支持政策制定过程中的合法性审查，落实政策文件公平竞争审查制度，严格落实重大行政决策程序。定期听取信访工作汇报，通过常态化分析研判，准确把握群众关切，推动出台耗材目录动态管理、门特待遇认定异地互认等一批优化措施，切实解决企业群众急难愁盼问题。
（四）抓实抓细普法宣传教育。全年多次专题研究普法宣传工作，对普法宣传渠道、方式、阵地建设等提出具体指导意见。围绕群众关心的热点难点问题，组织开展打击欺诈骗保、全民参保、异地就医等专题集中宣传活动。建好微信公众号、部门网站宣传主阵地，深化市级主流媒体、两定机构联动矩阵，构建线上线下融合的普法格局，营造全社会关心支持医保工作的良好氛围。部署开展“苏式医保零距离”宣传计划，带头深入两定机构和机关企业，宣传医保政策、讲好医保故事。针对不同普法对象实施精准普法，推动12393热线知识库赋能定点医疗机构，让群众医保咨询解答在看病购药的第一时间和第一场所。在两定机构定点申请时，开展医保法律法规知识考查，有效提升了医保政策的知晓率。
三、存在的主要问题和困难
一是行政执法效能还需进一步提升。各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、涉及范围广、骗保手法杂等特点，部分骗保行为由台前转入幕后，手段不断翻新、更加隐蔽，查处难度进一步加大，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，科技赋能基金监管水平有待进一步增强，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。
二是法治人才队伍素养有待提升。从行政执法监督的情况来看，医保部门行政执法在调查取证、法律理解适用、程序规范等方面还存在较为突出的问题。限于机构编制，医疗保障部门无专门的执法机构和执法队伍，缺乏法律专业人才、有经验的执法人员和法制审核人员，行政执法队伍建设任重道远。
四、2026年主要工作打算
一是深入学习贯彻习近平法治思想。坚持将习近平法治思想作为党组中心组学习的重要内容，通过医保大讲堂、专题培训班、在线学习等形式，常态化开展学法培训，提升全体工作人员的法治素养和依法行政能力。
二是加强医保法治化体系建设。牵头做好《苏州市医疗保障办法》规章制定工作，同步开展相关配套制度、文件的清理和规范，确保法制统一。严格按照重大行政决策法定程序开展决策，高质量完成重大决策项目。强化规范性文件管理，将医疗保障领域调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理。落实规范性文件效力台账制度，及时做好评估和清理。落实政策文件公平竞争审查制度。
三是加强执法监督提升执法能力。落实“综合查一次”改革，持续规范和改进行政执法检查。全面落实执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准。加强行政执法全方位、全流程的监督。加强行政执法人员培训，通过专题培训班、法制讲座、案例研讨、实战练兵等方式，提高行政执法人员能力素养。
四是健全矛盾纠纷化解机制。积极落实信访工作法治化要求，建好用好信访综合管理平台，常态化开展信访分析，建立周报工作制度，健全工单处办、督办、分析、改进等全流程工作机制。提高12393医保服务热线的承接能力和服务质量。做好行政复议、行政应诉和行政调解工作。
五是强化法治政府建设组织保障。坚持把党的领导贯彻到法治政府建设各方面，夯实法治政府建设责任制，认真履行部门主要负责人推进法治政府建设第一责任人职责。抓好机关工作人员学法用法，提升工作人员依法行政意识和能力。落实医保领域普法责任，大力拓展宣传渠道阵地，丰富普法宣传形式，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。
苏州市医疗保障局
2026年1月26日
打印】
