为进一步加强医保定点医药机构分类管理工作，完善B级医保定点医药机构动态管理制度，我局起草了《苏州市医疗保障B级定点医药机构管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见建议，意见征求时间为2021年7月5日至7月16日，意见建议请通过电子邮件方式反馈。 

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附件：苏州市医疗保障B级定点医药机构管理办法（征求意见稿）  

苏州市医疗保障局

2021年7月5日

附件

苏州市医疗保障B级定点医药机构管理办法

（征求意见稿）

第一条为了进一步加强医保定点医药机构分类管理工作，进一步完善B级医保定点医药机构动态管理制度，建立健全准入、退出机制，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等法律、法规，制定本办法。

第二条本办法适用于苏州市B级医保定点医药机构的确定、管理、监督和考核。

符合条件的门诊类医疗机构和零售药店应按本办法规定确定为B级医保定点医药机构，适用本办法的门诊类医疗机构指社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所。

依照本办法确定的B级医保定点资格在全市范围内有效。B级医保定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、基本医疗保险统筹基金、社会基本医疗保险对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金和城乡居民医疗保险基金；B级医保定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金、社会基本医疗保险对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。

第三条苏州市医疗保障行政部门负责制定B级医保定点医药机构准入条件和管理政策。市、县（区）两级医疗保障行政部门依据分级管理原则，在准入申请、专业评估、协议订立、协议履行、协议解除等环节对管理范围内的医保经办机构和B级医保定点医药机构进行监督。市、县（区）两级医疗保障经办机构依据准入条件确定管理范围内的B级医保定点医药机构，并与其签订医保服务协议，提供经办服务，开展协议管理、考核等。全市B级医保定点医药机构应严格遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，向参保人员依法依规提供医药服务。

第四条全市B级医保定点医药机构数量实行总量配置。配置数量由苏州市医疗保障行政部门根据公众康健需求、管理服务需要、医保基金收支、参保人员用药需求、区域卫生规划、医疗机构设置规划等情况，按照全市医保门诊类定点医疗机构和定点零售药店总量的一定比例分类分区域确定。确定的配置数量可分期实施。

本条第一款规定的情况发生重大变化时，苏州市医疗保障行政部门可对配置数量进行适当调整。

配置数量及调整情况应予及时公开。

第五条新签订医保定点管理协议的社区卫生服务中心（站），可直接确定为B级医保定点医疗机构。

第六条门诊部、诊所申请确定为B级医保定点医疗机构的，需同时具备以下条件：

（一）获得C级医保定点医疗机构资格且签订并连续履行服务协议满两年。

（二）符合B级医保定点医疗机构总量配置要求。

（三）至少有2名取得医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构并具有5年以上临床工作经验的医师，其中至少1名执业医师具有主治医师以上职称。

（四）门诊部医疗服务实用面积超过400平方米，诊所超过200平方米；其中口腔门诊部、口腔诊所申请前两年，使用医保卡（码）的参保病人年度医疗费用总额中的医保基金支付比例还应不低于50%。

（五）严格遵守医保定点管理规定、依法履行服务协议、正当表达合法合理诉求。申请前两年，定点医药机构每年年度考核得分均在90分以上，信用等级评价为优。

（六）申请前两年及申请评估期间未受到医疗保障、卫生健康、药品监管部门的行政处罚。

以上条件仅为申请确定为B级医保定点医疗机构的基本条件。

第七条零售药店申请确定为B级医保定点医疗机构的，需同时具备以下条件：

（一）获得C级医保定点零售药店资格且签订并连续履行服务协议满两年。

（二）符合B级医保定点零售药店总量配置要求。

（三）申请前两年服务的医保参保人员年均不低于2000人。

（四）至少有3名取得执业资格证书的执业药师，且注册地在该零售药店所在地；营业期间至少1名执业药师在岗；至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用；

（五）营业面积不低于200平方米；

（六）经营药品品种（不含中药饮片）1800种以上，其中医保目录内药品占比不低于80%；

（七）严格遵守医保定点管理规定、依法履行服务协议、正当表达合法合理诉求。申请前两年，定点医药机构每年年度考核得分均在90分及以上，信用等级评价为优。

（八）申请前两年及申请评估期间未受到医疗保障、卫生健康、药品监管部门的行政处罚；

以上条件仅为申请确定为B级医保定点零售药店的基本条件。

第八条社区卫生服务中心（站）在确定具备医保定点资格时，可同步确定为B级医保定点医疗机构。

符合条件的C级医保定点医药机构申请为B级定点医药机构的，实行定期集中申请，由属地医保经办机构每年组织一次集中申报。B级医保定点医药机构数量已达到总量配置上限要求的，当年度不组织集中申报。

集中申报前应向社会公告，集中申报时限不得低于30天。集中申报结束后，进入评估确定阶段，评估时限不得超过60天。

申请流程、申请材料和申请日期由苏州市医保经办机构另行确定。

苏州市区(包括吴中区、相城区、姑苏区、工业园区、高新区)集中申报评定由苏州市医保经办机构组织。其他市（县）、区由当地医保经办机构组织。

第九条医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估结果为合格和不合格，评估结果和确定纳入B级医保定点医药机构的名单应报同级医疗保障行政部门备案。各市（县）、区医疗保障行政部门应在收到备案后5个工作日内，将备案情况告知苏州市医疗保障行政部门。

评估合格的医药机构数量在B级定点医药机构配置空额内的，合格的医药机构直接纳入B级医保定点医药机构公示名单；评估合格的医药机构数量超过B级医保定点医药机构配置空额的，按照空额数量以本办法规定的条件确定纳入B级医保定点医药机构的公示名单。公示10个工作日后无异议的，确定为B级医保定点医药机构。公示期内有异议的，由经办机构组织查证。查证属实的，取消评定资格，取消后的空额可以替补；查证不属实的，确定为B级医保定点医药机构。

评估合格的中医专科门诊部、诊所中有经国家有关部门认定的“国医大师”、“全国基层名老中医”将其作为第一注册地执业的，可在配置空额内先行确定为B级医保定点医疗机构。确定后还有空额的，其他评估合格的门诊部、诊所再按照以下条件确定为B级医保定点医疗机构：

（一）按获得C级医保定点医疗机构资格并连续履行服务协议的时限长短确定；

（二）上述条件相同的，按申请前两年定点医药机构年度考核总得分、申请前两年信用信息总分值依次从高到低确定；

（三）上述两项条件相同的，按执业医师数量、中级及以上职称执业医师数量依次从高到低确定；

（四）上述三项条件相同的，按照医疗服务实用面积从高到低确定；

（五）同等条件下，申请前两年被市级及以上医疗保障、卫生健康、药品监管部门授予先进等荣誉的，优先确定，均获荣誉的，按照获得荣誉次数多少确定；

（六）按上述条件仍不能确定的，由当地医保经办机构根据医疗机构区域分布、社会需要等情况报同级医疗保障行政部门同意后确定。

评估合格的零售药店先按照以下条件在没有B级医保定点零售药店的街道、乡镇确定1家，确定后还有空额的，再按照以下条件确定：

（一）按获得C级医保定点医疗机构资格并连续履行服务协议的时限长短确定；

（二）上述条件相同的，按申请前两年定点医药机构年度考核总得分、申请前两年信用信息总分值依次从高到低确定；

（三）上述两项条件相同的，按执业药师数量、申请前两年服务参保人员数量依次从高到低确定；

（四）上述三项条件相同的，按照营业面积从高到低确定；

（五）同等条件下，申请前两年被市级及以上医疗保障、卫生健康、药品监管部门授予先进等荣誉的，优先确定，均获荣誉的，按照获得荣誉次数多少确定。

（六）按上述条件仍不能确定的，由当地医保经办机构根据医疗机构区域分布、社会需要等情况报同级医疗保障行政部门同意后确定。

第十条医保经办机构应根据医保定点医药机构年度综合考核等情况对B级医保定点医药机构进行动态管理。

B级医保定点医药机构因违法违规、违反协议规定、年度考核等情况被经办机构终止医保定点资格的，B级医保定点资格同时终止。

B级医保定点医药机构因违法违规、违反协议规定被经办机构中止医保协议的，自中止医保协议之日起丧失B级定点医药机构资格，且三年内不得重新申请B级资格。

B级医保定点医药机构信用等级为中、差的，B级定点医药机构资格调整为C级，且三年内不得重新申请B级资格。

B级医保定点医药机构可以向经办机构申请降为C级，主动申请降级后三年内不得重新申请B级资格。

B级医保定点医药机构年度考核得分低于80分的，原B级定点医药机构资格调整为C级，且三年内不得重新申请B级资格。

对连续两年年度考核平均得分在80分（含）至90分（不含）之间的B级定点零售药店分区域实行末位淘汰制，排名末3位（含并列）的B级定点零售药店降为C级。末位淘汰制不受数量限制，有1家及以上定点零售药店符合条件即予执行。

B级医保定点医药机构不得减少其申请时确定的执业医师、执业药师、医保管理人员等工作人员数量、面积等设置，优先确定的B级医保定点医疗机构不得减少其优先确定条件。减少各类工作人员数量、面积及优先确定条件的，限期3个月整改，未整改或整改不到位的，降为C级且三年内不得重新申请B级资格；除政府拆迁等不可抗因素外，B级医保定点零售药店不得跨街道（乡镇）变更营业地址，跨街道（乡镇）变更营业地址的，降为C级且三年内不得重新申请B级资格。

以弄虚作假等不正当手段申请B级资格，尚未获得B级资格的，自发现之日起三年内不得再次申请B级资格；已获得B级资格的，降为C级，且自发现之日起三年内不得再次申请B级资格。

医保经办机构应及时将B级医保定点医药机构动态管理情况报告同级医疗保障行政部门。各市（县）、区医疗保障部门应在收到动态管理情况后5个工作日内将相应情况报苏州市医疗保障行政部门。

第十一条本办法实施前已获得B级医保定点资格的门诊部、诊所、零售药店，应满足本办法规定的医务人员、医保管理人员、面积、经营药品种类及比例等基本要求。不满足的，应自本办法实施日起一年内完成整改，未整改或整改后仍不符合本办法规定的，降为C级。

本办法自年月日起施行，与本办法规定有不一致的，以本办法为准。

本办法施行后，国家和省对医保定点机构管理有新规定的，从其规定。

本办法由苏州市医疗保障行政部门负责解释。