女参保人员生育待遇

一、各类参保人员享受待遇情况

注：1.计划生育手术费及计划生育津贴详见《参保人员计划生育待遇》；

   2.领取失业保险金的女失业人员由失业保险基金为其缴纳职工医疗保险费的，在具备职工医疗保险待遇享受资格期间，其生育分娩（含因生育引起的流产、引产，下同）日期在2024年2月28日以前的，享受除生育津贴以外的生育保险待遇。其生育分娩日期在2024年2月28日（含）以后的，还可享受生育津贴待遇。

二、办理程序

1．女参保人员妊娠后，持本人及配偶居民身份证、结婚证，到所在社区卫生健康部门办理生育登记手续。其中不符合《江苏省人口与计划生育条例》规定的参保人员，持本人居民身份证和在定点医疗机构自费结算的发票、出院小结等，至参保地医保经办柜台办理生育联系单登记手续。

“所在社区”是指：户籍在苏州大市范围的参保人员，为户籍所在社区；户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保人员，为居住地所在社区；户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保人员，为单位所在社区。

2．女参保人员持本人社会保障卡，在生育保险定点医疗机构进行围产保健检查，并在首诊医院建立《围产保健卡》，医院为其登记产检信息。女参保人员只需支付超出产检结付范围或结付限额的费用，其余在规定限额内符合结付规定的产检费用，由医保中心与定点医疗机构按规定结算。

3．女参保人员生育分娩后，持本人社会保障卡在定点医疗机构出院结账时，只需支付自费药品及特需服务项目的费用，其余符合规定的生育医疗费用，由参保地医保经办机构与定点医疗机构按规定结算。

三、产前检查费

1.享受条件

按照规定参加职工医疗保险，实施产前检查时具备职工医疗保险待遇享受资格。

2.结付范围和待遇标准

产前检查费用：参保人员产前检查费用的待遇享受期，从其在卫生健康部门登记生育服务信息并在定点医疗机构建立围产保健卡之日起，至本次产程结束（生育分娩或因生育引起流产、引产）之日止。

参保人员在待遇享受期内发生符合产前检查待遇结付范围的费用，在3000元限额内，由职工医疗保险统筹基金全额结付。

3.享受方式

符合生育政策的参保人员，已在社区进行生育登记后，可在生育定点医疗机构凭本人社会保障卡、电子医保凭证（医保码）直接结算产前检查费。参保人员只需支付结付规定以外需个人负担的费用。

4.注意事项

参保人员暂停享受职工医疗保险待遇期间发生的产前检查费，医疗保险基金不予支付。

四、生育医疗费

1.享受条件

按照规定参加职工医疗保险，生育分娩（含因生育引起的流产、引产，下同）时具备职工医疗保险待遇享受资格。

2.结付范围和待遇标准

生育医疗费：参保人员在生育保险定点医疗机构生育所发生的符合生育保险结付规定的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险用药范围、医疗服务项目结付范围的住院费和药费等生育医疗费用，由职工医疗保险统筹基金全额结付；分娩时并发规定病种疾病，发生符合结付规定的医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按生育保险规定结付。

列入职工医疗保险统筹基金结付范围的生育并发症病种包括：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭。

3.享受方式

符合生育政策的参保人员，已在社区进行生育登记后，可在生育定点医疗机构凭本人社会保障卡、电子医保凭证（医保码）直接结算生育医疗费。参保人员只需支付结付规定以外需个人负担的费用。

4.注意事项

参保人员暂停享受职工医疗保险待遇期间发生的生育医疗费用，医疗保险基金不予支付。

五、生育津贴

1.享受条件

（1）按照规定参加职工医疗保险、生育保险，生育分娩时具备职工医疗保险待遇享受资格；

（2）生育分娩时，用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月。

2.计发标准

（1）计发标准：生育津贴=计发基数×职工产（休）假天数

①计发基数：按职工生育分娩时对应用人单位前12个月人均生育保险月缴费基数除以30计算，用人单位实际缴费不足十二个月的，按实际缴费月数计算。

②计发天数：

顺产的，158天（含60天延长产假）；难产、剖宫产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

（2）全额计发条件

职工产（休）假期间，用人单位按时足额连续缴纳生育保险费的，生育津贴可全额计发。出现中断缴费或未正常连续缴费的，相应月份天数从生育津贴计发天数中扣除。

注：

（1）符合《江苏省人口与计划生育条例》规定的，可享受延长产假的生育津贴，因此非婚生育或生育四孩及以上等不符合《江苏省人口与计划生育条例》规定情形的，计发标准为:顺产的，98天;难产、剖宫产的，增加15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，再增加15天。

3.拨付时间及拨付途径

拨付时间：职工生育分娩时，用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的，生育津贴于职工产（休）假期满次月支付；不足10个月的，生育津贴于用人单位按时足额连续缴纳生育保险费满10个月且职工产（休）假期满次月支付。用人单位未为职工按时足额连续缴纳生育保险费满10个月的，医疗保险基金不予支付其生育津贴。

拨付途径：生育津贴由参保人员生育上一个月医疗、生育保险关系所在地医保经办机构统一拨付，拨付至对应用人单位。生育津贴正常发放后，原则上不再重新核定。

4.查询途径

（1）“苏州医保”微信公众号：掌上大厅→热门查询（点击更多）→生育待遇查询

（2）“苏周到”APP→首页点击“全部服务”→医疗健康→医保服务→热门查询（点击更多）→生育待遇查询

5.其他注意事项

（1）生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴与产假工资不重复享受。

（2）职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。

6.领取失业金人员特殊注意事项

（1）计发标准：

①计发天数：领取失业金人员自生育之日起计算生育津贴应发放天数，计发天数上限不高于领取失业金期间的职工产假计发天数，期间参保人应正常缴纳生育保险费，未缴纳生育保险对应天数应予以扣除。

②计发基数：参加生育保险的领取失业金人员生育津贴计发基数为参保地所有领取失业金人员上年度在领失业金期间参加职工基本医疗保险（含生育保险）月平均缴费基数除以30天。

（2）全额计发条件及计发金额：

领取失业金人员生育分娩时，应连续缴纳生育保险费满10个月，产（休）假期间，应按时足额连续缴纳生育保险费。参加生育保险的领取失业金人员享受的生育津贴高于领取的失业保险金的，医保经办机构应当将差额部分支付给领取失业保险金人员。

（3）申请方式：生育津贴由领取失业金人员按规定向参保地医保经办机构申领。

（4）拨付途径：医保经办机构应发放领取失业金人员职工单位参保期间生育津贴至用人单位；依申请按规定发放领取失业金人员领取失业金期间生育津贴至个人。

六、一次性营养补助

1.享受条件

（1）按照规定参加职工医疗保险、生育保险，生育分娩时具备职工医疗保险待遇享受资格；

（2）生育（生育分娩或妊娠满7个月引产）时，用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月。

2.计发标准

一次性营养补助按本市上年城镇非私营单位在岗职工平均工资的2%计发。具体标准由人力资源和社会保障行政部门会同相关部门确定后公补，并于每年7月1日调整。2024年7月1日起，计发标准为2775元。

3.拨付时间及拨付途径

拨付时间：医保经办机构于参保女职工生育津贴拨付之月同时拨付其一次性营养补助。

拨付途径：直接拨付至参保人员本人社会保障卡加载的金融账户。

4.查询途径

（1）“苏州医保”微信公众号：掌上大厅→热门查询（点击更多）→生育待遇查询

（2）“苏周到”APP→首页点击“全部服务”→医疗健康→医保服务→热门查询（点击更多）→生育待遇查询

5.注意事项

（1）因用人单位未按时足额连续缴纳生育保险费满10个月而不予支付生育津贴的职工，医疗保险基金不予支付其一次性营养补助。

七、其他注意事项

1.女参保人员在外地产前检查、生育分娩或因紧急情况在本地非生育保险定点医疗机构生育分娩发生的医疗费用，由本人现金结付后，持本人居民身份证、社会保障卡、医疗费用收费票据和明细清单、门（急）诊病历、出院记录等，到医保经办机构办理相关费用报销及待遇审核手续。其中生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按定额标准结付，低于定额标准的，按实结付。符合生育津贴享受条件的，其生育津贴于产假期满的次月（办理时已产假期满的，于办理次月）拨付至对应用人单位，一次性营养补贴于生育津贴拨付之月拨付至参保人员本人社会保障卡加载的金融账户。此项业务提供“掌上办”在线申请功能：（1）参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-生育报销”栏目进行申请。（2）参保人员可下载“江苏医保云”APP，通过“我要办-生育报销”栏目进行申请。（3）参保人员可下载“苏周到”APP，通过“医疗健康-医保云服务-生育报销”栏目进行申请。

2.因用人单位未按照规定为职工参加职工基本医疗保险或未按时足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费，导致医疗保险基金不予支付其相应生育保险待遇的，其职工的各项生育保险待遇由用人单位按规定的待遇标准足额支付。

3.女参保人员因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用，按职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。

4.符合生育保险待遇享受条件的参保人员，在国外或港澳台地区生育发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；生育津贴、一次性营养补助可按规定享受。

5.参保人员的产前检查费用、生育医疗费用中，个人自付、自费医疗费用不列入实时医疗救助和大病保险待遇结付范围；住院费用不列入住院医疗费用累计。