各市、区医保局，苏州工业园区劳动和社会保障局，市社保中心：

现将《苏州市医疗保障局“双随机、一公开”医保基金监管工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

苏州市医疗保障局 

2020年4月8日   

苏州市医疗保障局“双随机、一公开”医保基金监管工作实施方案

根据《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》《省政府关于建立双随机抽查机制加强事中事后监管的通知》等文件精神，结合我市医保基金监管实际，制定苏州市医疗保障局“双随机、一公开”医保基金监管工作实施方案。

一、总体要求

建立“一单两库”的“双随机”抽查机制，即随机抽查事项清单，随机抽查对象库、执法检查人员名录库，大力推广随机抽查，规范监管行为，创新管理方式，强化定点医药机构主体自律、行业自律和社会监督，提高监管效能，维护基金安全。

    二、主要任务

（一）建立“一单两库”

1.制定随机抽查事项清单。根据法律、法规、规章的规定及权力清单，对法律、法规、规章规定的检查事项，认真编制随机抽查事项清单，逐项明确抽查主体、抽查依据、抽查内容、随机抽查的比例和频次、抽查方式及要求等内容，并实行动态调整。

2.建立随机抽查对象库。建立被监管对象的主体信息库，并实行动态调整。

3.建立执法检查人员名录库。建立行政部门和经办机构内具有行政执法资格的执法检查人员名录库，并实行动态调整。

（二）建立“双随机”抽查机制

1.建立随机“摇号”程序。通过随机“摇号”的方式，依据随机抽查事项清单，从随机抽查对象库和执法检查人员名录库中实现随机抽取检查对象和执法检查人员，对“摇号”确定的随机抽查过程做到全程留痕，实现责任可追溯。

2.随机抽取检查对象。按照检查对象的不同类型，分类按一定比例随机抽取检查对象名单。被抽检对象1年检查1次，名单向社会公开。

对一般失信单位以及因上年度考核结果被列为本年度检查考核重点对象但未暂停协议的单位，1年必查2次；因上年度考核结果被列为本年度检查考核重点对象且被暂停协议的单位，1年必查3次。以上重点对象在抽检范围内的，抽检次数计入必查次数。

在飞行检查、专项检查、联合检查时，如检查对象在“双随机、一公开”计划中，且计划检查时间相隔较近的，可将“双随机、一公开”检查调整至同时进行，避免重复检查扰民。上级医疗保障部门已列入检查计划的单位，下级医疗保障部门不再重复列入。

3.随机抽取执法检查人员。针对随机抽取的检查对象，根据类型、属地，随机抽取选派相应的执法检查人员，执法检查人员人数应符合相关规定。执法检查人员在检查过程中，应如实记录检查情况，建立检查台账，对违法行为应当按照法定程序进行处理。

（四）加强抽查结果的运用

1.建立与社会信用体系衔接互通机制。对抽查发现的违法行为，要依法依规惩处，形成有效威慑，并结合基金监督信用体系建设，将随机抽查结果纳入被监管对象的社会信用记录。

2.建立工作信息公开制度。进一步加大随机执法检查信息公开力度，及时向社会公开执法检查内容、随机抽查事项清单、随机抽查程序、抽查结果，提高职责履行、权力运行的透明度。

三、工作要求

1.加强组织领导。推广“双随机、一公开”是简政放权、放管结合、优化服务的重要举措。各级医疗保障部门要切实加强对该项工作的组织领导，按照工作要求、任务分工、时间节点、工作程序抓好落实。

2.加强宣传培训。对执法检查人员进行法律及业务知识培训，培养业务复合型执法检查人员。要高度重视宣传和信息报送工作，完善和创新“双随机、一公开”工作机制，不断提升事中事后监管效能。要加大宣传力度，使广大被监管对象知晓“双随机、一公开”的义务和权利，使社会公众了解并主动参与监督，营造良好的社会共治舆论氛围。

3.加强协调沟通。各级医疗保障部门在推行“双随机、一公开”工作中，要加强与上级机关、同级其他部门的沟通和衔接，科学合理确定随机抽查工作安排。

4.加强信息报送。各级医疗保障部门应做好“双随机、一公开”工作资料收集整理、检查结果的归集报送工作，按照国家监管要求，及时在监管系统填报相关信息。