主办单位:苏州市医疗保障局 地址:江苏省苏州市平泷路188号 邮政编码:215031 政务电话:0512-68358593 业务咨询电话:12393
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来源: 发布日期: 2020-08-06 20:05 访问量: |
一、结付范围
市区居民医疗保险参保人员中,0-6岁残疾儿童发生的抢救性康复项目费用,以及肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具的费用。
二、结付标准
1.0-6岁残疾儿童在规定的康复年限内发生的抢救性康复项目费用,在规定限额内由居民医疗保险基金结付(见下表)。
项目名称 |
医保基金年度最高支付限额(元) |
康复年限 |
听力言语康复 |
2400 |
不超过4年 |
智力康复 |
2100 |
不超过4年 |
孤独症康复 |
2700 |
不超过4年 |
肢体康复 (包括脑瘫) |
2700(3岁以前) 1350(3岁以后) |
不超过5年 |
2.残疾人适配辅助器具费用,在规定限额内由居民医疗保险基金结付(见下表)。残疾人的辅助器具,超过规定周期后可重新适配。
项目名称 |
计价 单位 |
项目价格 (元) |
医保基金 最高支付限额(元) |
适配周期 |
小腿假肢 |
次 |
3000 |
1500 |
四年 |
大腿假肢 |
次 |
6000 |
3000 |
四年 |
矫形器 |
次 |
1000 |
500 |
一年 (限6岁及以下儿童) |
儿童助听器 (双耳佩戴) |
次 |
2600×2 |
1300×2 |
三年 (限6岁及以下儿童) |
电子耳蜗植入术 |
次 |
植入体5-8万元 |
15000 |
—— |
眼镜式助视器 |
次 |
200 |
100 |
二年 |
三、办理流程
1.参保人员(或0-6岁残疾儿童的监护人,下同)持本人居民身份证或户口簿、社会保障·市民卡,以及指定医疗保险定点医院出具的儿童抢救性康复或需要适配辅助器具的诊断证明,至苏州市残疾人康复训练服务中心(以下简称市康复中心)提出申请。
2.市康复中心审核后,填写《苏州市残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《苏州市辅助器具适配登记审批表》,将参保人员转介至相应定点康复机构。
3.定点康复机构对市康复中心转介的参保人员进行评估审核,对确需进行康复治疗或适配辅助器具的对象,按规定建立康复服务档案,并实施康复训练或配置辅助器具。
4.参保人员在定点康复机构进行康复治疗或适配辅助器具后,携本人居民身份证或户口簿、社会保障·市民卡、原始发票、出院小结、费用明细清单等材料,于本季度内,到市康复中心申请报销。市康复中心审核后,代办报销结付手续,将应由医疗保险基金结付的金额支付给本人。
四、注意事项
1.定点康复机构包括定点医疗机构、康复机构和辅助器具适配机构,由市人社局、市残联、市卫生局等部门共同认定并公布。
2.参保人员因中断缴纳医疗保险费等原因,按规定不享受社会医疗保险待遇期间发生的康复治疗费用和辅助器具费用,医疗保险基金不予结付。
3.0-6岁残疾儿童抢救性康复项目费用和残疾人适配辅助器具费用,超过医疗保险基金最高支付限额的部分,医疗保险基金不予支付;符合市残联规定的补贴条件的,由残联予以补差。
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