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关于印发《苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法(试行)》、《苏州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法(试行)》的通知(苏医保规〔2020〕1号)
来源: 苏州市医疗保障局  发布日期: 2020-07-08 11:07   访问量:

各市、区医疗保障局、信用办,苏州工业园区劳动和社会保障局,市医疗保障基金管理中心,各定点门诊部、诊所、零售药店:

为加强医疗保障基金监管,建立健全我市医疗保障基金监管领域信用体系,强化定点单位自律意识和诚信意识,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》、《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等有关法律、法规规定,市医疗保障局与市信用办联合制定了《苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法(试行)》、《苏州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

苏州市医疗保障局

苏州市社会信用体系建设领导小组办公室

2020年7月8日

(此件主动公开)

苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法(试行)

第一章 总则

第一条 为加强医疗保障基金监管,建立健全定点门诊部、诊所基金监管信用体系,强化定点门诊部、诊所的自律意识和诚信意识,引导依法诚信从业,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》、《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助等专项基金。定点门诊部、诊所是指与医疗保障经办机构签订医疗保险定点医疗机构服务协议(下称定点协议),为医疗保险参保人员提供医疗服务的门诊部、诊所。

第三条 本市行政区域内定点门诊部、诊所在医疗保障基金使用过程中的信用管理,适用本办法。

第四条 医疗保障基金信用管理,应当遵循合法合规、公平公正、审慎认定、客观真实的原则。

第五条 信用等级评价实行动态管理,根据日常监督情况进行年度评价,一年一评,接受社会监督。

第六条 市级医疗保障部门负责统筹全市定点门诊部、诊所信用等级评价管理工作,制定信用等级评定标准、信用分类监管措施,并对各市(区)医疗保障部门的信用管理工作进行监督和指导。各市(区)医疗保障部门根据医保统筹区的划分,负责区域内定点门诊部、诊所信用信息采集、信用等级评定、信用分类监管及信用档案管理工作,及时收集、上报相关信用信息。

第二章信用信息与信用承诺

第七条 本办法所称定点门诊部、诊所信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。

第八条 定点门诊部、诊所基础信息包括:企业名称、住所、法定代表人信息、统一社会信用代码及应当记入信用档案的其他基础信息。

第九条 定点门诊部、诊所正面信息包括:

(一)各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励;

(二)主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的;

(三)法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。

第十条 定点门诊部、诊所负面信息包括:

(一)违反医疗保障法律法规的行为;

(二)违反医疗保障定点协议的行为;

(三)违反信用承诺的行为;

(四)法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他失信行为。

第十一条 鼓励定点门诊部、诊所在签订定点协议管理时以书面形式公开作出承诺,承诺包括以下内容:

(一)所提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效,并对所提供资料的真实性负责。

(二)严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定,按照要求规范操作、规范管理。

(三)被纳入医保定点协议管理后,严格执行协议内容,按照协议约定提供医疗保障服务。

(四)同意将信用承诺情况按规定公示,若发生违法违规、违背信用承诺内容等情况,依法承担相应责任,接受法律法规的惩戒和行业约束。

第十二条 各市(区)医保经办机构负责指导定点门诊部、诊所在签订定点协议前进行信用承诺,自愿签订信用承诺书并及时推送至市公共信用信息平台。信用承诺书作为承诺对象的信用记录,纳入信用档案进行管理。

第三章信用等级分类及评定

第十三条 信用等级评价采用百分制,依据得分高低,将定点门诊部、诊所信用等级划分为四级:

(一)优:模范守信级别,分值在90分以上;

(二)良:一般守信级别,分值在80-89分;

(三)中:守信警示级别,分值在60-79分;

(四)差:失信级别,分值在59分以下。

第十四条 信用信息分值由基本分、加分和减分构成,基本分默认为90分,加分上限为10分,减分不设限,扣完为止,具体评分标准见附件。

第十五条 定点门诊部、诊所信用等级评定工作每年上半年组织开展一次,以上一个自然年为一个信用评定周期。在评定周期6月30日后纳入定点协议管理的门诊医疗机构,该评定周期内不予评定信用等级,在此期间的信用信息计入下一评定周期。评定出的信用等级有效期限为1年。

第十六条 在信用等级评定周期内,受到非医疗保障部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点门诊部、诊所,年度信用等级不得评为良以上;受到医疗保障部门行政处罚的定点门诊部、诊所,年度信用等级评定为差。在信用等级评定周期内,发现定点门诊部、诊所存在重大违法违规情况,尚未完成实施行政处罚的,或已移送公安部门处理暂未有结果的,应暂缓评定其信用等级。对于符合涉企轻微违法行为不予行政处罚的情况,对定点门诊部、诊所可免于行政处罚,但违法违规情况应计入信用档案。

第十七条 定点门诊部、诊所信用等级实行动态管理,在信用等级有效期内,定点门诊部、诊所出现违法违规行为的,视违法违规行为情节的严重程度,降到相应的信用等级。被降级的定点门诊部、诊所,在信用等级有效期内,不得再上调信用等级。信用等级可以越级下降,不经过重新评定,不得上调信用等级。

第四章 信用评定结果运用

第十八条 信用等级为优的定点门诊部、诊所,在信用等级有效期内,医疗保障部门可以给予以下激励:

(一)申请办理医疗保障业务时,给予优先办理;

(二)作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据;

(三)作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据;

(四)在医疗保障部门负责的审批、服务事项中,允许容缺受理;

(五)适当降低当年度预留款额度;

(六)适当降低日常监管频次;

(七)医保部门规定的其他激励措施。

第十九条 信用等级为中、差的定点门诊部、诊所,在信用等级有效期内,医疗保障部门根据失信严重程度,可以给予以下惩戒:

(一)列入年度重点监管对象;

(二)不得参评苏州市医疗保险定点先进单位;

(三)适当提高日常监管频次;

(四)适当增加当年度预留款额度;

(五)除个人账户外,不得使用其他类别的医保基金;

(六)连续两年被评为差的,解除定点协议,三年内不得再次申请;

(七)医保部门规定的其他惩戒措施。

第二十条 医疗保障部门对定点门诊部、诊所按照其信用等级分类实施以下监管措施:

(一)A类监管:对信用等级为优的,除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外,可免于日常监督检查。

(二)B类监管:对信用等级为良的,适当降低监督检查频次,重点检查存在问题或轻微违法违规行为的整改情况。

(三)C类监管:对信用等级为中的,列为重点监管对象,重点检查轻微违法违规行为的整改情况。

(四)D类监管:对信用等级为差的,将其列为重点监管对象,一年至少开展2次日常监督检查,重点检查严重违法违规行为的整改情况,针对被行政处罚的,重点检查其整改情况是否到位。

第五章信息披露及档案管理

第二十一条 市级医疗保障部门负责全市定点门诊部、诊所信用等级及信用信息的发布;各市(区)医疗保障部门根据医保统筹区的划分,负责区域内定点门诊部、诊所信用等级及信用信息的发布。

第二十二条 年度信用等级评定结束后,评定部门将拟确定的年度信用等级、陈述申辩途径等在网上公示,公示时间为7个工作日。被评定单位对评定结果有异议的,可在规定期限内提出陈述和申辩意见。

第二十三条 各医疗保障部门应对被评定单位提出的异议信息进行核实,核实完毕后,确有必要更正的,自接到异议后10个工作日内进行更正,同时告知被评定单位;若无须更正或者无法核实的,可以对评定结果不作修改,但应当告知被评定单位。

第二十四条 信用等级评定结果经公示、核实后,由各级医疗保障部门按规定推送至公共信用信息共享平台。各医疗保障部门可通过官方网站、政务网站或者报刊、广播、电视、网络等便于公众知晓的方式公开定点门诊部、诊所信用等级信息,同时在被评定单位经营场所公布年度信用等级,并将产生的信用等级信息进行归档备案。

第二十五条 各医疗保障部门要严格规范信用档案管理工作,及时归档,归口管理,专人负责,确保信用信息真实完整、应用正确。任何单位、个人非依规定权限、程序不得擅自修改、增删、泄露信用档案信息。

第六章附则

第二十六条本办法中的“以上”、“以下”,均包括本数。

第二十七条本办法规定与上级规定不符的,依照上级相关规定执行。

第二十八条本办法由苏州市医疗保障局、苏州市信用办负责解释。

第二十九条本办法自2020年8月15日起实施。首批实施范围为苏州市区(姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区)区域内的定点门诊部、诊所。根据市级统筹进度,逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点门诊部、诊所。


附件1

苏州市定点门诊部、诊所信用信息评分表

 一级指标

二级指标

三级指标

评分标准

得分

医保信用

协议处理

投诉举报

考核期内被投诉或举报,经医保部门查实确有违规行为,每次扣2分。

约谈/限期整改

当年因医保违规行为被医保部门约谈/责令整改,每次扣5分。

通报

当年被医保部门通报批评,每次扣8分。

追回/拒付费用

被医保部门追回、拒付费用1千元以内不扣分,1千元(不含)-6千元扣2分,6千元(不含)-2万元扣4分,2万(不含)-5万扣6分,5万以上扣8分。

稽查得分

社保稽查部门年终评定得分100分不扣分,95-100(不含)扣1分,90-95(不含)扣3分,85-90(不含)扣5分,85(不含)以下扣8分。

暂停协议

当年被暂停定点协议的,每暂停一个月扣6分。

医务人员处理

医保医务人员存在违规行为,经医保部门查实,一次扣5分。

行政处罚

罚款

当年被医保部门执行行政处罚者,直接列入信用最低等级。

免于行政处罚

门诊部、诊所被纳入轻微违法行为不予行政处罚的,每次扣20分。

医保部门处罚情况

医保历史信用结果

既往3年(本年度评定开始之前日历年),存在违规行为的,每次扣2分。

司法处理

工作人员犯罪

定点医疗机构工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任,直接列入信用最低等级。

日常工作开展

医保培训

是否按要求参加医保部门举办的各项线上、线下培训,无故缺席的,每次扣3分。

与医保部门日常配合度

完整、准确、及时完成医保部门要求工作的不扣分;按时完成医保部门工作,但完成情况较差的,扣3分;无原因延迟配合、不配合医保部门要求的工作的,扣6分。

社会信用

行政处罚信息

除医保外其他部门的处罚信息

因违规行为被非医保部门处以行政处罚者,每次扣20分。

依法履责

税费缴纳情况

企业纳税信用评级结果为“A”及“M”不扣分,“B”扣2分,“C”扣4分,“D”扣6分。

为职工缴纳社会保险情况

根据企业当年度欠缴对应等级评分,无欠缴不扣分,欠缴2个月以内的扣2分,欠缴2-3个月的扣4分,欠缴3个月以上扣6分。

国家信用综合评价

国家信用综合评价结果

国家信用综合评价结果为“优”不扣分,“良”扣1分,“中”扣3分,“差”扣6分。

违法犯罪信息

违法、犯罪情况

有违法犯罪行为并被处罚的,直接列入信用最低等级。

失信被执行人信息

法定代表人失信情况

法定代表人存在失信行为的,直接列入信用最低等级。

加分奖励(10分)

公益导向

社会媒体舆情评价

提供区县级以上媒体相关正面报道,经提交医保局专家审核认定通过者加1             本项最多加2分。

奖励荣誉

奖励与荣誉

经认定,获得市级学术荣誉及奖励的,每次每项得1分;获得省级学术荣誉及奖励的,每次每项得2分;获得国家级学术荣誉及奖励的,每次每项得3分;本项最多加3分。

服务能力

为医保参保人员服务年限

参保服务3-5年加1分,6-10年加2分,10年以上加3分,本项最多加3分。

基金安全

维护医保基金安全

制止或举报医保违法违规行为,医保主管部门查处属实的加1分,本项最多加2分。

注:总分由基本分、加分和减分构成,基本分默认为90分,加分10分,减分不设限,扣完为止。


苏州市定点零售药店医疗保障信用等级评价管理办法(试行)

第一章 总则

第一条 为加强医疗保障基金监管,建立健全定点零售药店基金监管信用体系,强化定点零售药店的自律意识和诚信意识,引导依法诚信从业,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》、《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助等专项基金。定点零售药店是指与医疗保障经办机构签订医疗保险定点零售药店服务协议(下称定点协议),为医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

第三条 本市行政区域内定点零售药店在医疗保障基金使用过程中的信用管理,适用本办法。

第四条 医疗保障基金信用管理,应当遵循合法合规、公平公正、审慎认定、客观真实的原则。

第五条 信用等级评价实行动态管理,根据日常监督情况进行年度评价,一年一评,接受社会监督。

第六条 市级医疗保障部门负责统筹全市定点零售药店信用等级评价管理工作,制定信用等级评定标准、信用分类监管措施,并对各市(区)医疗保障部门的信用管理工作进行监督和指导。各市(区)医疗保障部门根据医保统筹区的划分,负责区域内定点零售药店信用信息采集录入、信用等级评定、信用分类监管及信用档案管理工作,及时收集、录入、上报相关信用信息。

第二章信用信息与信用承诺

第七条 本办法所称定点零售药店信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。

第八条 定点零售药店基础信息包括:企业名称、住所、法定代表人信息、统一社会信用代码及应当记入信用档案的其他基础信息。

第九条 定点零售药店正面信息包括:

(一)各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励;

(二)主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的;

(三)法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。

第十条 定点零售药店负面信息包括:

(一)违反医疗保障法律法规的行为;

(二)违反医疗保障定点协议的行为;

(三)违反信用承诺的行为;

(四)法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他失信行为。

第十一条 鼓励定点零售药店在签订定点协议管理时以书面形式公开作出承诺,承诺包括以下内容:

(一)所提供的所有资料或信息均合法、真实、准确和有效,并对所提供资料的真实性负责。

(二)严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定,按照要求规范操作、规范管理。

(三)被纳入医保定点协议管理后,严格执行协议内容,按照协议约定提供医疗保障服务。

(四)同意将信用承诺情况按规定公示,若发生违法违规、违背信用承诺内容等情况后,依法承担相应责任,接受法律法规的惩戒和行业约束。

第十二条 各市(区)医保经办机构负责指导定点零售药店在签订定点协议前进行信用承诺,自愿签订信用承诺书并及时推送至市公共信用信息平台。信用承诺书作为承诺对象的信用记录,纳入信用档案进行管理。

第三章信用等级分类及评定

第十三条 信用等级评价采用百分制,依据得分高低,将定点零售药店信用等级划分为四级:

(一)优:模范守信级别,分值在90分以上;

(二)良:一般守信级别,分值在80-89分;

(三)中:守信警示级别,分值在60-79分;

(四)差:失信级别,分值在59分以下。

第十四条 信用信息分值由基本分、加分和减分构成,基本分默认为90分,加分上限为10分,减分不设限,扣完为止,具体评分标准见附件。

第十五条 定点零售药店信用等级评定工作每年上半年组织开展一次,以上一个自然年为一个信用评定周期。在评定周期6月30日后纳入定点协议管理的零售药店,该评定周期内不予评定信用等级,在此期间的信用信息计入下一评定周期。评定出的信用等级有效期限为1年。

第十六条 在信用等级评定周期内,受到非医疗保障部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点零售药店,年度信用等级不得评为良以上;受到医疗保障部门行政处罚的定点零售药店,年度信用等级评定为差。在信用等级评定周期内,发现定点零售药店存在重大违法违规情况,尚未完成实施行政处罚的,或已移送公安部门处理暂未有结果的,应暂缓评定其信用等级。对于符合涉企轻微违法行为不予行政处罚的情况,对定点零售药店可免于行政处罚,但违法违规情况应计入信用档案。

第十七条 定点零售药店信用等级实行动态管理,在信用等级有效期内,定点零售药店出现违法违规行为的,视违法违规行为情节的严重程度,降到相应的信用等级。被降级的定点零售药店,在信用等级有效期内,不得再上调信用等级。信用等级可以越级下降,不经过重新评定,不得上调信用等级。

第四章 信用评定结果运用

第十八条 信用等级为优的定点零售药店,在信用等级有效期内,医疗保障部门可以给予以下激励:

(一)申请办理医疗保障业务时,给予优先办理;

(二)作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据;

(三)作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据;

(四)在医疗保障部门负责的审批、服务事项中,允许容缺受理;

(五)适当降低当年度预留款额度;

(六)适当降低日常监管频次;

(七)医保部门规定的其他激励措施。

第十九条 信用等级为中、差的定点零售药店,在信用等级有效期内,医疗保障部门根据失信严重程度,可以给予以下惩戒:

(一)列入年度重点监管对象;

(二)不得参评苏州市医疗保险定点先进单位;

(三)适当提高日常监管频次;

(四)适当增加当年度预留款额度;

(五)除个人账户外,不得使用其他类别的医保基金;

(六)连续两年被评为差的,解除定点协议,三年内不得再次申请;

(七)医保部门规定的其他惩戒措施。

第二十条 医疗保障部门对定点零售药店按照其信用等级分类实施以下监管措施:

(一)A类监管:对信用等级为优的,除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外,可免于日常监督检查。

(二)B类监管:对信用等级为良的,适当降低监督检查频次,重点检查存在问题的整改情况。

(三)C类监管:对信用等级为中的,将其列为重点监管对象,重点检查轻微违法违规行为的整改情况。

(四)D类监管:对信用等级为差的,将其列为重点监管对象,一年至少开展2次日常监督检查,重点检查严重违法违规行为的整改情况,针对被行政处罚的,重点检查其整改情况是否到位。

第五章信息披露及档案管理

第二十一条 市级医疗保障部门负责全市定点零售药店信用等级及信用信息的发布;各市(区)医疗保障部门根据医保统筹区的划分,负责区域内定点零售药店信用等级及信用信息的发布。

第二十二条 年度信用等级评定结束后,评定部门将拟确定的年度信用等级、陈述申辩途径等在网上公示,公示时间为7个工作日。被评定单位对评定结果有异议的,可在规定期限内提出陈述和申辩意见。

第二十三条 各医疗保障部门应对被评定单位提出的异议信息进行核实,核实完毕后,确有必要更正的,自接到异议后10个工作日内进行更正,同时告知被评定单位;若无须更正或者无法核实的,可以对评定结果不作修改,但应当告知被评定单位。

第二十四条 信用等级评定结果经公示、核实后,由各级医疗保障部门按规定推送至公共信用信息共享平台。各医疗保障部门可通过官方网站、政务网站或者报刊、广播、电视、网络等便于公众知晓的方式公开定点零售药店信用等级信息,同时在被评定单位经营场所公布年度信用等级,并将产生的信用等级信息进行归档备案。

第二十五条 各医疗保障部门要严格规范信用档案管理工作,及时归档,归口管理,专人负责,确保信用信息真实完整、应用正确。任何单位、个人非依规定权限、程序不得擅自修改、增删、泄露信用档案信息,确保信用档案安全。

第六章附则

第二十六条本办法中的“以上”、“以下”,均包括本数。

第二十七条本办法规定与上级规定不符的,依照上级相关规定执行。

第二十八条本办法由苏州市医疗保障局、苏州市信用办负责解释。

第二十九条本办法自2020年8月15日起实施。首批实施范围为苏州市区(姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区)区域内的定点零售药店。根据市级统筹进度,逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点零售药店。


附件2

苏州市定点零售药店信用信息评分表

一级指标

二级指标

三级指标

评价标准

得分

资质诚信

药店资质

国家信用评级

国家信用综合评价结果为“优”不扣分,“良”扣1分,“中”扣3分,“差”扣6分。

纳税情况及财务状况

当年企业纳税信用评级结果为“A”“M”不扣分,“B”扣2分,“C”扣4分,“D”扣6分。

为职工缴纳社会保险情况

根据企业当年度欠缴对应等级评分,无欠缴不扣分,欠缴2个月以内的扣2分,欠缴2-3个月的扣4分,欠缴3个月以上扣6分。

人员资质

法定代表人征信记录

3年内被列入失信黑名单者扣8分,当年被列入失信黑名单或因欺诈骗保被追究刑事责任者,直接列入信用最低等级。

执业药师个人征信记录

3年内被列入失信黑名单者扣8分,当年被列入失信黑名单或因欺诈骗保被追究刑事责任者,直接列入信用最低等级。

管理诚信

稽核情况

投诉举报

考核期内被投诉或举报,经医保部门查实确有违规行为,每次扣2分。

约谈/限期整改

当年因医保违规行为被医保部门约谈/责令整改,每次扣5分。

通报

当年被医保部门通报批评,每次扣8分。

暂停医保协议

当年被暂停定点协议的,每暂停一个月扣6分。

追回/拒付费用

被医保部门追回、拒付费用1千元以内不扣分,1千元(不含)-6千元扣2分,6千元(不含)-2万元扣4分,2万(不含)-5万扣6分,5万以上扣8分。

稽查得分

社保稽查部门年终评定得分100分不扣分,95-100(不含)扣1分,90-95(不含)扣3分,85-90(不含)扣5分,85(不含)以下扣8分。

行政处罚

当年被医保部门执行行政处罚者,直接列入信用最低等级;

被非医保部门执行行政处罚者,每次扣20分;

被纳入轻微违法行为不予行政处罚清单者,每次扣20分。

加分奖励

公益导向

社会媒体舆情评价

提供区县级以上媒体相关正面报道,经提交医保局专家审核认定通过者加1             本项最多加2分。

奖励荣誉

奖励与荣誉

经认定,近3年获得市级荣誉每项加1分,省级荣誉每项加2分,国家级荣誉每项加3分,本项最多加3分。

服务能力

为医保参保人员服务年限

参保服务3-5年加1分,6-10年加2分,10年以上加3分,本项最多3分。

基金安全

维护医保基金安全

制止或举报医保违法违规行为,医保主管部门查处属实的加1分,本项最多加2分。

注:总分由基本分、加分和减分构成,基本分默认为90分,加分10分,减分不设限,扣完为止。


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