苏州市医疗保障局行政检查事项和依据

序号

检查事项

检查主体

检查机构

检查对象

检查依据

检查方式

1

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的检查

苏州市医疗保障局

苏州市医疗保障局

定点医药机构

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》
  第二十二条　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
  第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
  （一）进入现场检查；（七）法律、法规规定的其他措施。
【地方性法规】《江苏省医疗保障条例》
  第六十条  医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
  第六十一条 医疗保障行政部门应当对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

现场检查、大数据筛查

2

对个人遵守医疗保障法律、法规情况进行监督检查

苏州市医疗保障局

苏州市医疗保障局

个人

【地方性法规】《江苏省医疗保障条例》
  第六十一条第一款  医疗保障行政部门应当对医疗保障经办机构、定点医药机构、有关医药企业、用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况开展监督检查，对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
  第六十二条　医疗保障等行政部门实施监督检查可以采取下列措施：
  （一）进入现场检查；
  （二）询问有关人员；
　（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并且作出解释和说明；
　（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
　（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
　（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
　（七）法律、法规规定的其他措施。

大数据筛查

3

对医疗救助基金使用的监督检查

苏州市医疗保障局

苏州市医疗保障局

个人

【行政法规】《社会救助暂行办法》
  第三条第一款　国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源和社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。
  第五十七条　县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》
  第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
【行政法规】《江苏省医疗保障条例》
  第三十四条第一款 医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。

个案调查

4

医疗保险稽核

苏州市医疗保障基金管理中心

苏州市医疗保障基金管理中心

定点医药机构、参保个人

【法律】《中华人民共和国社会保险法》
  第三十一条  社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
【部门规章】《社会保险稽核办法》(劳动部令第 16 号)
  第二条  本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
  第三条  县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。
  第五条  社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：
  (一) 要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；
  (二) 可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；
  (三) 要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。
  第十二条  社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

现场检查、大数据筛查