苏州市医疗保障局2026年度医保基金监管行政检查计划

序号

检查事项

检查主体

检查机构

检查对象范围

检查依据

检查频次

检查方式

检查标准

行政超检查频次上限

检查内容

备注

1

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的“双随机、一公开”检查（结合综合查一次要求）

苏州市医疗保障局

基金监督处

定点医药机构

【“三定”规定】《苏州市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》
  第四条  （四）监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》
  第二十二条　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
  第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
  （一）进入现场检查；（七）法律、法规规定的其他措施。
【地方性法规】《江苏省医疗保障条例》
  第六十条  医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
  第六十一条 医疗保障行政部门应当对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

1年1次

现场检查

待上级主管部门统一公布

待上级主管部门统一公布

定点医药机构是否存在骗取医保基金支出、违反医疗保障基金使用规定、违反医疗保障定点管理规定的行为

2

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的其他行政检查

苏州市医疗保障局

基金监督处

定点医药机构

【“三定”规定】《苏州市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》
  第四条  （四）监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》
  第二十二条　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
  第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
  （一）进入现场检查；（七）法律、法规规定的其他措施。
【地方性法规】《江苏省医疗保障条例》
  第六十条  医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
  第六十一条 医疗保障行政部门应当对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

根据举报投诉、上级部门转办交办线索、其他部门协查要求、数据监测以及专项整治行动部署等按需开展

现场检查、数据筛查、书面核查

待上级主管部门统一公布

待上级主管部门统一公布

定点医药机构是否存在骗取医保基金支出、违反医疗保障基金使用规定、违反医疗保障定点管理规定的行为

3

对个人遵守医疗保障法律、法规情况、医疗救助基金使用的监督检查

苏州市医疗保障局

基金监督处

个人

【地方性法规】《江苏省医疗保障条例》
  第六十一条第一款  医疗保障行政部门应当对医疗保障经办机构、定点医药机构、有关医药企业、用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况开展监督检查，对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
  第六十二条　医疗保障等行政部门实施监督检查可以采取下列措施：
  （一）进入现场检查；
  （二）询问有关人员；
　（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并且作出解释和说明；
　（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
　（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
　（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
　（七）法律、法规规定的其他措施。
【行政法规】《社会救助暂行办法》
  第三条第一款　国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。
  第五十七条　县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》
  第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
【行政法规】《江苏省医疗保障条例》
  第三十四条第一款 医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等。

根据举报投诉、上级部门转办交办线索、其他部门协查要求、数据监测以及专项整治行动部署等按需开展

调查询问、数据分析、书面核查

待上级主管部门统一公布

待上级主管部门统一公布

个人是否存在违反医疗保障法律、法规违法使用医疗救助基金的情形