朱雪花委员：
您提出的关于优化使用医保卡在药店配药规定的建议的提案收悉。现答复如下：
一、关于放宽限制医保卡配药条件限制的建议
（一）根据国家卫生健康委、国家医保局发布的《长期处方管理规范（试行）》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定，本地定点医疗机构可根据患者诊疗需要，开具长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。目前医保部门可支付长期处方开具的符合规定的药品费用，不对单张处方数量、金额做限制，参保人员可按规定享受待遇，切实减轻患者用药负担。
（二）为保障参保人员用药安全,促进合理用药,国家医疗保障局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局
令第1号）第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用,符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策,超药品法定适应症及医保限定支付范围使用时医保基金不予支付。您提案中提到的限儿童用药，成人不能使用是依据上述规定且全国统一执行。
（三）为积极支持中医药产业发展，按照既方便群众购买又保证基金使用安全的原则，我局已允许医保定点零售药店销售国家卫健部门公布的药食同源类产品（包括代用茶、固体饮料等），分区分类摆放，做好标识，不得将非医疗保险基金结付范围的食药物质纳入医保基金结付范围。对于医保目录内治疗所需，且符合相关条件的中药饮片可以按规定由基本医疗保险基金支付。目前医保药品目录的制定是国家医保部门的权限，地方医保部门需按规定执行全国统一的医保药品目录，我们也会通过不同渠道向上反映，满足患者多样化的用药需求。
（四）近年来，我们发现我市部分定点零售药店管理不规范、
违法违规现象时有发生；同时发现定点零售药店销售医保药品售价普遍高于医疗机构，直接导致参保人员个人支出显著增加。针对上述问题，我们通过调整定点零售药店职工医保参保人员门诊统筹年度支付限额的方式，引导参保人员合理选择购药渠道，前往社区购药，减少个人负担费用，提升医保获得感。
2024年起我市职工医保参保人员在我市C级定点机构可使用的门诊统筹年度支付限额由3000元统一调整为2000元，但是职工医保参保人员在我市A级、B级定点医疗机构（主要为各定点医院、及社区卫生服务中心以及B级门诊部/诊所）和B级定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付限额保持13000元不变，即职工参保人员门诊待遇不降低，与之前门诊统筹年度支付限额保持一致。
（五）为进一步落实我市全门诊共济保障机制，根据省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）》中“退休人员个人账户按月定额划入”文件要求，从2025年1月起，我市退休人员个人账户划拨办法从按年实划改为按月实划。退休人员个账划拨方式调整后，门诊、住院等各项医保待遇均不受影响。
二、关于加强信息系统建设的建议
按照国家医保局统一部署要求，我市已于2021年上线了全省统一的医保信息平台，在全市所有定点医药机构实现了就医刷卡环节的统一。2022年起，我市逐步推进电子处方流转功能建设，目前已有1800多家定点医疗机构和5800多家定点药店上线该功能，实现对开方、审核、发药全流程的精准管理，有效保障患者用药安全，并提高监管效率和信息可追溯程度。
2024年下半年，为推动药品价格公开透明，医保部门在苏州医保微信公众号上线了“一键查药”小程序，汇聚了全市医保定点零售药店数据信息，通过这个比价神器，群众可以搜索了解全市定点零售药店同款药品的不同价格、存量，还有药店的位置，“谁卖得贵、谁离得近”，一目了然。
电子处方流转平台建设是方便群众就医用药、规范处方管理、加强基金监管的重要措施。通过对处方信息统一汇集管理，实现医疗机构处方信息与药店药品销售信息互联互通、实时共享，以及处方流转全程溯源。前期根据国家、省相关要求，我市重点推进了国谈药“双通道”电子处方流转工作，目前平台已有一定结算量。后续该平台还要与卫健委处方审核平台对接，进一步方便患者就医购药。
在医保费用监管方面，目前我市已使用医保智能监管审核系统，能够根据医疗业务审核和基金管理要求，对相关复杂数据进行分析、抽取、清理、审核。上述医保数据已通过各类平台为医保政策制定和业务经办提供决策支持。
三、关于增加患者知晓率和理解度的建议
一是利用人工智能推动医保服务，在苏州医保公众号上线“智能客服”，为参保人和单位提供政策咨询、业务办理等全方位服务。参保人无论是查询医保政策还是办理业务，只需通过语音或文字输入，即可获得快速、准确的解答，极大简化了传统医保服务的繁琐流程，提升了群众的体验感、获得感和信任感。
二是分类分层，做好精准宣传工作。特别是对老年人要通过社区广播、老年活动中心宣讲会、纸质手册（大字版）等形式，重点讲解门诊报销、慢性病用药政策，搭配志愿者上门指导使用医保电子凭证。
三是构建“线上+线下”立体宣传网络。一方面是畅通12393、12345医保服务热线，依托微信公众号等新媒体多矩阵，积极开展医保相关政策解读，另一方面结合社区活动，设置医保咨询摊位，通过义诊活动、健康讲座等场景化宣传提升知晓率，特别针对高血压、糖尿病等慢病重点人群开展宣教，让患者更好的了解医保政策。
四是构建多维度反馈机制，确保建议收集反馈。积极推动在微信公众号官网开设“意见建议”专栏，结合社区义诊、政策宣讲会等方式，收集医保政策建议反馈。每月定期对建议库进行关键词分析，建立闭环处理流程，保障建议高效响应。
下一步，我们将继续贯彻落实上级部门的决策部署，持续完善医疗保障政策措施，加强医保信息系统建设，提升参保人员购药的便利性，减轻参保人员看病用药负担。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
苏州市医疗保障局
2025年6月26日
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