苏人保医〔2013〕10号

市各医疗保险定点护理院、市社会保险基金管理中心：

   根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，我们制定颁布了《苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），已于2012年1月1日起实施。为进一步规范护理院医保工作秩序，落实护理院等级管理，完善护理院医保结算，促进医疗护理事业健康发展，从2013年4月1日起，按各护理院等级进行医保结算。现将有关事项通知如下：

   一、社会保险行政部门按《暂行办法》的规定确定定点护理院等级，并向社会公布。根据医疗保险定点规划原则确定定点护理院等级比例，三个等级的护理院比例为一级占25%左右，二级占65%左右，三级占10%左右。

   二、社会保险行政部门在各等级比例范围内，根据考核结果升降定点护理院等级，以便合理分配医疗护理资源：

1.一、二级定点护理院上年度年度考核得分在95分以上，且连续两年被评定为先进定点单位，当年度无较大违法违规行为，符合上一级护理院标准的可申请升级。社会保险行政部门每年一次受理升级申请，结合年审并组织现场审核，对符合升级条件和规划要求的护理院准予升级，当年度定额标准按新确定的等级标准结付。

2.二、三级定点护理院年度考核得分低于90分的，除对照《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》的规定，作出扣减年度考核款、暂停定点资格或取消定点资格等处理之外，当年度定额标准下调5%，护理院等级下降一级。

3.一级定点护理院年度考核得分低于90分的，给予通报批评，并责令限期整改。期满后验收仍未达标的，取消定点资格。

4.定点护理院连续2年年度考核得分低于85分的，取消医保定点资格并向社会公布，医疗保险定点协议自然终止。

   三、定点护理院应严格按照卫生行政部门核定的床位开展医疗护理工作。社会保险经办机构对定点护理院按床日定额结算费用，定额标准为83元/日（以下简称“基本定额标准”）。年终考核合格后，二级护理院按基本定额标准的105%（87.15元/床日）、三级护理院按基本定额标准的110%（91.30元/床日）结算。各定点护理院每年底如实申报当年在本护理院死亡的临终关怀参保人数量，社会保险经办机构核准后按每人15天、每天35元标准（15天×35元=525元）给予护理院一次性补贴。

   四、本通知发布前医保定点的护理院，经社会保险行政部门审核达到其所申报的等级标准的，按申报等级确定等级；达不到其所申报的等级标准的，按实际达到的标准确定等级，在确定等级之日起三个月内按其申报等级标准整改到位并提交书面整改报告的，社会保险行政部门审核后重新确定等级，并按新确定的等级标准结算当年度定额费用；达不到一级护理院标准的，按基本定额标准的50%结算，并应在六个月内整改到位并提交书面报告。社会保险行政部门审核后确定一级护理院等级并从次月起按基本定额标准结算。未整改或整改后仍未达到一级护理院标准的，社会保险行政部门取消其定点资格并向社会公布，医疗保险定点协议自然终止。

   五、三级定点护理院的住院起付标准和各项目录支付标准参照二级医院标准，其余级别护理院的住院起付标准各项目录支付标准参照一级医院标准。三级护理院根据收治需要，经护理院书面申请、专家论证后适当增加专科用药。

   六、定点护理院应认真执行《暂行办法》，严格掌握参保人员住院指征，加强出入院评估和住院阶段评价，认真按医疗护理规范为参保人员服务，不得用不正当手段争夺参保人。

   七、社会保险部门逐步建立第三方评估机制，对定点护理院规范使用医保基金为参保人服务的情况进行检查。检查以第三方封闭审核病历为主的形式开展，每年不定期随机调取定点护理院一定期间内5%-10%的已出院参保人病历作为审核样本。发现违规的，除按考核办法规定扣分、扣回违规金额外，记录违规人次数。年终考核时，按样本违规率（抽样审查病历中违规人次数/抽样审查病历数）扣除计算当年基金支付额。计算公式为：当年基金支付额=当年基金应当支付额×（1-样本违规率）。对违规率较高的护理院，调取当年度所有出院病历，按实检查违规情况并扣除计算当年基金支付额。

   社会保险经办机构应于考核年度当年底，将定点护理院第三方评估结果书面告知社会保险行政部门及相关定点单位。定点护理院对评估结果有异议的，可在收到书面告知书之日起七个工作日内向社会保险行政部门书面提出复核申请；逾期未提出书面申请的，告知事项即作为考核依据。

   八、社会保险经办机构负责做好业务指导、检查考核和费用结算等工作。

苏州市人力资源和社会保障局

2013年3月18日