苏州市人民政府：

根据法治政府建设年度报告有关工作要求，现将市医保局2024年度推进法治政府建设有关情况报告如下：

一、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。

一是带头深入学习习近平法治思想。将习近平法治思想、依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规、内容作为党组中心组学习的重要内容予以保障，通过医保大讲堂、专题培训班、在线学习等形式常态化组织开展学法培训，不断提升全体工作人员的法治素养。落实中层正职以上领导干部任职前法律知识考查和依法行政能力测试制度，坚持重视法治素养和法治能力的用人导向。2024年度党组理论学习中心组集中学法4次，组织专题培训班和专题讲座学法2次。

二是抓好法治政府建设的研究谋划。年初召开专题会议，研究制定2024年全市医疗保障法治政府建设工作要点，对全年法治建设重点任务进行明确，做到法治建设工作与医疗保障工作同部署、同推进。高度重视医疗保障立法制规工作，支持启动市政府规章《苏州市社会基本医疗保险管理办法》修订工作，多次听取规章修订推进情况汇报。2024年度班子专题听取法治政府建设情况汇报2次。

三是牢固树立法治意识。不断增强运用法治思维、法治方式推进医保事业发展的意识和能力，对重大决策开展、重要文件制定、重要案件处理亲自把关。在深化医疗服务价格改革、调整居民医保筹资标准等重大行政决策事项中，严格遵循决策流程，确保改革推进、政策惠民和社会稳定有机统一。

四是推动落实普法责任。全年多次专题研究普法宣传工作，对普法宣传渠道、方式、阵地建设等提出具体指导意见。部署开展“苏式医保零距离”宣传计划，带头深入两定机构和机关、企业、社区，宣传医保政策、讲好医保故事。针对不同普法对象实施精准普法，探索开展两定协议签约前医保法规政策评测，促进两定机构对医保法规政策“入脑入心”。推动与中国人寿、中国平安保险等保险机构开展党建共建，创新开展“医保春风进万家”“医保万家平安行”医保政策普法宣传活动，联合打造“医保政策宣传网格员”队伍，有效提升医保政策的知晓率和群众满意度。

二、推进法治工作的举措成效及特色亮点

2024年度，市医保局深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实习近平法治思想，持续深化医疗保障领域“放管服”改革，不断优化法治化营商环境，严格规范医疗保障行政决策程序和行政执法，着力健全法治政府建设制度机制，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医疗保障事业发展。

一是持续优化医保政务服务。坚持以人民为中心的工作理念，系统谋划推动建设“线上线下家门口”的医保公共服务网络。线下有效理顺城区医保行政、经办体制，推动服务下沉、管理统筹，实现“15分钟医保服务圈”常态高质运行。线上加强“苏州医保”微信公众号、“苏周到”等网上办渠道建设，持续推动政务服务事项“减时间、减材料、减环节、减跑动”。有力实施医保领域“高效办成一件事”，新生儿、退休、零星报销、救助等18件“一件事”全面落地惠民。持续推动商业医疗保险“一键式”快速理赔，全面推广“先诊疗后付费”，有效缓解群众就医购药堵点痛点。推出基于大语言模型的智能语音服务，提升12393热线承接能力，项目获得全国智慧医保大赛二等奖。

二是严格遵循科学民主决策制度。严格按照重大决策程序推进医疗服务价格改革、居民医保筹资标准制定、医保定点医药服务资源配置规划编制等事项，保障制定政策过程中的公众参与，深入开展风险评估，提高决策质量。加强政策制定过程中的合法性审查，落实政策文件公平竞争审查制度，对涉及市场主体经济活动的政策措施，出台前必须经过公平竞争审查，全年开展公平竞争审查政策文件13件。

三是深入推进严格规范公正文明执法。构建医保基金宣传、教育、警示、震慑、打击全链条监管体系，持续加大对欺诈骗取医保基金的执法打击力度，综合运用自查自纠、交叉互查、日常审核等方式，创新实施“市级轮查”“专项检查”等系列行动，保持打击欺诈骗保高压态势，有力维护医保基金安全，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，累计追回违规使用基金1.94亿元，暂停医保协议291家、解除176家，形成有力震慑。全面推行行政执法三项制度，加强对行政执法案件的审核把关，将所有行政执法案件纳入法制审查范围。规范执行国家、省医保局行政处罚自由裁量规则，落实医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单。牵头制定和落实行政执法监督计划，对全市14件行政处罚案件进行集中评审，监督情况在全市医保系统通报。在全国率先出台规范基金监督执法案件案由专项文件，梳理归纳4大类别、9种案由、35项违法情形，指导监督执法。深入学习贯彻“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，与公安、检察院、法院会商制定我市打击欺诈骗保专项工作意见，进一步顺畅“两法衔接”工作机制。建立医保基金使用失信行为惩戒和信用修复工作机制，依法依规实施失信惩戒。

四是妥善高效处办医疗保障领域群众诉求。贯彻落实《信访工作条例》，推行群众合理诉求“最多访一次”机制，带头落实局领导接访，不断完善群众诉求闭环处理机制，牵头妥善化解了一批疑难复杂信访案件。进一步畅通12393医保服务热线、12345便民服务热线、寒山闻钟、部门网站、微信公众号等群众诉求渠道，妥善、高效处理群众诉求，全年12393热线接通量152.8万件，办理12345、寒山闻钟、部门信箱、领导信箱等各类工单2.16万件，群众综合满意率达到99.51%。加强信访投诉办件的分析研判，每月、每季度开展信访投诉咨询问题分析研判，提出相应的工作建议。健全医疗保障部门行政复议和行政应诉工作制度，发挥好法治方式、法定途径化解纠纷的主渠道和兜底线作用。全年办理行政复议案件1件，得到苏州市政府复议支持，连续多年保持行政复议、诉讼案件零败诉。

三、存在的主要问题和困难

一是行政执法效能还需进一步提升。欺诈骗保类案件手段翻新、更加隐蔽，查处难度进一步加大，科技赋能基金监管水平有待进一步增强，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。

二是法治人才队伍素养有待提升。从行政执法监督的情况来看，医保部门行政执法在调查取证、法律理解适用、程序规范等方面还存在不足，行政执法队伍建设任重道远。

三是医保法治宣传教育还需进一步强化。医保普法宣传虽然取得了一定成效，但普法宣传的覆盖面、针对性、通俗性需要进一步提高，政策宣传的渠道阵地建设还需要加强。

四、2025年法治政府建设主要工作安排

一要提升依法行政水平。严格按照重大行政决策法定程序开展决策，高质量完成医疗保障定点医药服务资源配置规划、居民医保筹资标准等重大决策项目。深入推动医保领域制度措施的健全完善，做好《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的修订工作。落实规范性文件制发程序和政策文件公平竞争审查制度。

二要严格规范公正文明执法。全面落实执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准。深入推进“综合查一次”，持续规范和改进行政执法检查。强化行政执法监督，通过案卷评审等方式，有力促进执法规范。

三要健全矛盾纠纷化解机制。进一步健全完善信访工作机制，落实信访工作法治化要求，提升矛盾纠纷化解能力。完善12393、12345等医保咨询服务热线运行工作机制，努力提高12393医保服务热线的承接能力和服务质量。完善行政复议、行政应诉工作机制，做好行政复议答复、行政应诉答辩工作。

四要完善法治建设组织推进机制。切实履行主要负责人推进法治建设第一责任人职责，完善医保部门法治建设的工作机制。加强法治队伍建设，把习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的重要内容，健全常态化学习机制，加强学法培训，提高法治思维和依法办事能力。落实普法责任制，提高医保普法宣传的覆盖面和精准度，增强政策找人、精准覆盖的能力，提高群众对医保政策的知晓度和满意度。

                 苏州市医疗保障局

                 2025年2月18日