市政府：

2021年，市医疗保障局深入学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，高度重视法治政府建设，加强法治政府建设推进部署，建立健全法治政府建设制度机制，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医疗保障各项业务开展，现将全年有关工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）着力提高政府部门服务效能

全面落实“放管服”改革、优化营商环境工作要求，持续优化医疗保障公共服务。

大力提升医保政务服务能力，高质量落实全省医保政务服务事项清单，实现全部32项事项网上办、掌上办。梳理依申请公共服务事项“省定清单”及“个性清单”，加强条线协调指导，确保事项梳理全面准确、有法可依。高标准推进“一网通办”，顺利完成我局牵头的“大市范围异地就医”和“生育保险待遇结算”两个“一件事”项目，积极协同有关部门推进“出生一件事”、“身后一件事”、“退休一件事”、“退役军人一件事”等事项。高起点推进省市两级“15分钟医保服务圈”示范点建设，实现省、市示范点大市范围全覆盖，持续提升医保公共服务水平。

全面推行证明事项告知承诺制，对省清单2项待遇支付事项涉及的5类证明材料实行告知承诺，推出5项苏州特色信用承诺事项，同时通过数据共享、信用监管，加强承诺核查和事后监管，有关经验做法在全市推进会议上交流推广，案例入选省司法厅典型案例。

顺利建设运行12393医保服务热线，实现与12345便民服务热线并号运行，提供7×24小时全天候医保话务服务。高效推进医保业务信息系统独立化改造和国家医保信息平台建设上线，实现医保业务信息系统独立平稳运行。

持续优化医保定点协议管理，降低医保定点准入门槛，改变定期集中受理模式，实现医保定点“随时申请随时办”，进一步压缩评估时限，优化评估流程，共受理265家定点申请，已完成评估纳入定点258家。创新医保定点协议监管模式，通过第三方评估、信息化监管等手段，加强对定点医药机构执行协议情况的评估监管，健全能进能出的动态管理机制。放宽灵活就业人员参保户籍限制，将本省户籍和在我省参保10年以上的外省户籍灵活就业人员纳入我市灵活就业参保范围，促进经济发展和人才流动。做好省局下放医疗服务定价权力的承接管理，开展中医医疗服务项目调整，2021年4月会同市卫健委、中医药管理局对108项中医医疗服务项目进行调整，促进中医技术传承。

（二）规范行政决策和规范性文件制定管理

落实重大行政决策程序和规范性文件制定管理规定，严格按照法定程序和规范要求开展决策、制发文件，提高医疗保障法治化水平。进一步明确规范性文件认定标准，将医疗保障领域调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理。建立规范性文件的识别程序，法制机构提前介入重要业务文件的起草环节，对属于规范性文件性质的文件，提出按照规范性文件制定程序起草的意见，做到应标尽标。严格行政决策和规范性文件制发程序，落实公开征求意见、评估论证、合法性审查等法定流程，对涉及行政相对人重大利益的政策文件，必须通过召开座谈会、公开征求意见、实地调研等多渠道充分征求行政相对人及相关部门意见，提高行政决策和规范性文件质量。强化法制审核要求，在局内网OA公文拟稿平台增设文件法核流程。未经合法性审核，或者经合法性审核不合法的，不得提交集体审议，审议重大决策和规范性文件，法制机构负责人列席会议。同时，落实好规范性文件主动公开、同步解读、网上备案、整理归档和定期清理等工作。目前市医保局正在实施的市政府重大行政决策项目1件，为推进市级统筹重大工程，决策开展和实施情况被省医保局确立为全省标杆，2021年3月市政府在全省医保改革推进会议上作交流经验。

全年共制定完成规范性文件1份，完成《医疗保障政策法规简编》修订和《2020年度医疗保障法规政策汇编》工作，另有2件规范性文件在制定过程中。

（三）落实政策文件公平竞争审查制度

落实政策文件公平竞争审查制度，将所有政策文件纳入审查范围，涉及市场经济主体的政策文件出台前严格履行公平竞争审查程序。进一步健全公平竞争审查工作机制，加大公平竞争审查工作宣传普及，局承办的市政府名义制发的文件报市政府审议同时提供公平竞争审查意见，以部门名义制发的政策文件由承办机构初审后报局办公室审查，全年审查政策文件31件。

（四）严格规范行政执法行为

持续完善行政执法各项制度，全面推行行政执法三项制度，加强对行政执法的指导和监督，规范行政执法行为。贯彻落实新修订《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展相关规范性文件和政策措施的清理，对我局行政处罚案件办理程序规则、案件审理规则等进行相应修订。严格执行国家、省医保局行政处罚自由裁量规则，规范行政处罚自由裁量权力。落实医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单，截至目前共不予处罚1例，从轻减轻处罚3例。

积极推进行政执法信息化平台应用，行政执法结果及时上传省司法监督平台及省市场监督平台。设计开发苏州市医疗行政执法系统，实现行政执法全流程手机端管理，进一步规范执法行为。

进一步深化部门联合监督和行政司法“两法衔接”机制，探索建立基金监管工作多部门联合随机抽查机制，做好检查发现问题的依法处理和线索移送工作。建立医保基金监管执法人员名录库、检查对象名录库，积极推进“双随机、一公开”制度落实。加强行政执法行为的法制审查，将所有行政执法案件纳入法制审查范围，全年共审核行政执法案件6件，其中移送公安机关案件5件。制定和落实全市医疗保障领域行政执法监督计划，通过听汇报、查台账、召开座谈会、随同执法等方式开展执法监督，监督情况在全市医保系统通报。

（五）妥善化解医疗保障领域纠纷

加强制度建设和力量保障，构建完善医疗保障部门咨询答复、信访处办、行政调解、复议诉讼多渠道的诉求处理和纠纷化解工作机制。进一步畅通12393医保服务热线、12345便民服务热线、寒山闻钟、部门网站、微信公众号等群众诉求渠道，建立完善信访诉求处办机制，妥善、高效处理群众诉求。统计年度内（2020年12月-2021年11月）共处办各类信访咨询投诉工单13448件，群众满意率保持在99.5%以上。加强信访投诉办件的分析研判，每月、每季度开展信访投诉咨询问题分析研判，提出相应的工作建议，妥善应对医保业务信息平台拆分独立等重大事件带来的群众诉求，做到预案充分、宣传广泛、引导有力。进一步落实信访投诉办理与执法联动机制，将信访处理情况纳入定点医药机构协议管理，作为定点单位考核依据。健全医疗保障部门行政复议和行政应诉工作制度，落实机构负责人出庭应诉和工作人员旁听庭审制度，发挥好法治方式、法定途径化解纠纷的主渠道和兜底线作用。年内办理行政应诉案件1件并胜诉。

（六）健全法律事务工作制度

不断完善政府部门法律事务制度，通过培训指导、会商研究、法制审核、工作督导等方式，充分发挥法律智库对医疗保障改革推进的支撑和保障作用。改进政府部门法律顾问工作机制，聘任法律顾问助理入驻机关，健全部门公职律师工作制度，增强法制机构力量。落实政府部门合同管理制度，加强对政府合同的合法性审查。全年法制机构共起草、审核文件、合同、案件120余件次。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，坚持把建设法治政府摆在医疗保障工作全局的重要位置来谋划和落实，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。

一是强化法治建设的研究谋划。将“全面推进法治医保建设”有关任务纳入苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划，加强法治建设的长期谋划。每年班子召开专题会议，研究制定全市医疗保障法治政府建设工作要点，对全年法治建设重点任务进行明确。充分发挥主要负责人在法治建设中的核心作用，及时研究解决法治建设有关问题，亲自谋划部署法治建设工作，做到与医疗保障工作同部署、同推进。全年局领导班子专题听取法治政府建设情况汇报3次，中心组集中学法5次。

二是强化法治建设的组织实施。主要负责人切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，牢固树立法治思维，不断健全依法行政工作制度。贯彻落实领导干部“述法”要求，将推进法治政府建设有关内容作为年终述职的重要内容。深入开展普法宣传，落实医保部门普法责任，突出医疗保障领域“一条例三规章”等年度重点任务，成功组织开展4月“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，营造全社会关注、支持医疗保障工作的良好氛围，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。

三是强化法治建设的能力素养。积极推动领导干部尊法学法守法用法，本年度对我局一起医疗救助行政诉讼案件，组织局领导班子和全体工作人员通过视频直播方式旁听人民法院庭审活动。大力推进学法培训，通过专题讲座、在线学习、主题党日学习、执法人员培训等方式，提升工作人员依法行政意识和能力，突出对《行政处罚法》《医疗保障基金监督管理条例》等重要法律规范的学习。落实领导干部任职前法律知识考查和依法行政能力测试制度，中层正职任职前考查其依法行政工作情况，进行相关法律知识测试，考查、测试结果作为任职依据。2019年医保部门成立以来，共任命中层正职9名，均通过任前法律知识测评。

三、存在的主要问题和困难   

（一）权力职责界定有待梳理。目前医保部门在内部的行政、经办之间，外部相关部门之间权责界定上有待进一步研究明确。内部主要是行政部门与经办机构在基金监督、协议管理等方面的权力边界与衔接机制问题，城区经办机构的设置模式、与市级经办机构的职能划分需要妥善研究；外部的问题主要是与市场监管局在价格执法方面、与人社税务部门在基金征缴参保登记方面的衔接问题。

（二）规范性文件制定管理要求有待明确。按照规定，涉及公民、法人和其他组织权利义务，具有普遍约束力，在一定期限内反复适用的公文应该按照规范性文件制发和管理，有严格的程序要求。目前上级医保部门一些政策文件未按照规范性文件程序制发，且多数文件要求在很短时间内贯彻落实，与严格落实规范性文件制定程序的要求之间难以兼顾。

（三）行政执法规范化水平有待提升。从行政执法监督的情况来看，行政执法在调查取证、法律理解适用、程序规范等方面还存在一些问题。限于机构编制，医疗保障部门无专门的执法机构和执法队伍，缺乏法律专业人才、有经验的执法人员和法制审核人员，各地医保部门法制审核人员除工业园区外均不具备行政处罚法要求的法律职业资格，行政执法队伍建设任重道远。

（四）“双随机、一公开”机制有待健全。目前医保部门条线执法强调现场检查全覆盖，与“双随机、一公开”执法机制理念不完全一致。我局行政执法上虽然建立了“双随机、一公开”工作制度，在省局统一部署下建立了执法人员、检查对象、执法事项“两库一清单”，但制度要求的按照执法计划和抽查比例，随机抽取执法人员和检查对象名单等机制实际运作覆盖面不足，需要研究建立符合医保部门执法实践的“双随机、一公开”工作机制。

四、下一步主要工作打算

（一）持续推进“放管服”改革。全面落实“放管服”改革优化营商环境等工作要求，优化医疗保障公共服务供给水平。梳理优化医疗保障政务服务事项，持续推动“减时间、减材料、减环节、减跑动”。进一步优化异地就医直接结算，落实“沪苏同城异地就医e保通”民生实事项目。深入推行证明事项告知承诺制，推进高频政务服务事项“省内通办”“跨省通办”，推进“医疗救助待遇享受一件事”建设，深化落实“15分钟医保服务圈”试点建设，持续优化12393医保服务热线运行，为群众提供更高质量的医保公共服务。

（二）加强规范性文件管理。以市政府专项督查为契机，进一步严格规范性文件制发程序，将医疗保障领域调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理，严格落实评估论证、征求意见、合法性审查、公开发布、同步解读等程序，做到应审必审，提高规范性文件质量。组织开展现存有效规范性文件的集中清理和重新发布。做好上年度政策文件汇编。落实政策文件公平竞争审查制度。

（三）推进科学民主依法决策。认真贯彻落实国务院《重大行政决策程序暂行条例》和省市重大行政决策程序有关规定，落实重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论等法定程序。继续推进市级统筹重大决策实施，高质量完成医疗服务价格改革国家试点方案。开展《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府138号令）评估工作，积极推进规章修订，促进法制统一。

（四）严格规范行政执法行为。落实行政执法责任制，严格贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、行政执法决定法制审核三项制度，贯彻落实《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步完善行政执法、经办稽核相协同的基金监管执法程序。落实“双随机、一公开”监管要求，健全配套机制，实现“随机抽取检查对象、随机分配检查人员”，加强执法信息数据的报送。强化行政执法监督，根据市政府工作安排，开展行政执法监督，促进执法规范化。深化信用体系建设，推进信用信息在业务场景的应用和业务系统的嵌入，完善信用归集、应用的事项目录和工作机制。

（五）健全矛盾纠纷化解机制。进一步健全医疗保障部门信访投诉处办制度，完善12393、12345等医保咨询服务热线运行工作机制，做好行政复议、行政应诉和行政调解工作，构建完善医疗保障部门依法化解社会矛盾纠纷体系。加强信访投诉办件的分析研判，定期开展医保领域突出问题矛盾排查化解工作，加强研判结果运用，强化属地管理和源头治理。

（六）强化法治政府建设组织保障。坚持把党的领导贯彻到法治政府建设各方面，夯实法治政府建设责任制，认真履行部门主要负责人推进法治政府建设第一责任人职责，年内局领导班子专题听取法治政府建设情况汇报不少于2次，中心组集中学法不少于4次。突出学法用法，提升医保部门依法行政能力。将法治培训有关内容纳入医保部门干部培训重要内容，年内组织专题培训不少于4次。深入开展普法宣传，落实医保部门普法责任。大力拓展宣传渠道阵地，丰富普法宣传形式，组织好4月“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。

苏州市医疗保障局

2022年1月5日