市建设法治政府工作领导小组：

2020年，市医疗保障局法治工作围绕全市医疗保障中心工作，以群众满意为目标，以制度建设为主线，大力推进依法全面履职，加强规范化法治化建设，有力保障了医疗保障各项业务开展，为扎实推进全市医疗保障事业高质量发展营造良好的法治环境。现将有关工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）提高医保部门服务效能。强化法治政府建设组织领导，认真履行部门主要负责人推进法治政府建设第一责任人职责。深入推进“放管服”改革，组织开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动，积极推进“基层互联网＋医保服务”，统一执行全省医保公共服务清单，对清单内32项公共服务事项进一步优化，简化办理手续4项，减少办理材料10份，缩短办理时限5项。梳理家庭共济账户等10项“苏式”特色服务清单，推行“好差评”制度，不断优化经办服务体验。大力推进医保公共服务在线办理，确保所有清单事项年底在全省统一公共服务平台上全面实现网上办、掌上办。持续提升异地就医直接结算水平，在省内率先实现与上海、浙江、安徽长三角异地就医门诊联网直接结算，苏州吴江区与上海青浦区、浙江嘉善县实现医保免备案“一卡通”，率先迈入长三角医保同城化轨道。

（二）加强规范性文件管理。着力加强规范性文件管理，严格规范性文件制发程序。将调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理，落实征求意见、合法性审查、公开发布、同步解读等程序，提高规范性文件质量，年内承办或参与制定市政府规范性文件3件，部门规范性文件3件，均按要求及时备案。对2019年度医保政策文件进行汇编。开展医疗保障领域规范性文件清理，共梳理审查规范性文件20份，废止规范性文件3份，继续有效的17份规范性文件在部门网站公布。落实政策文件公平竞争审查制度，全年对新制定的78份文件按程序进行出台前公平竞争审查，对医保领域涉及市场经济主体的存量政策文件组织全面审查，共梳理规章、规范性文件和其他政策措施176份，废止文件4份，修改文件1份。

（三）强化依法行政制度体系。认真贯彻落实国务院《重大行政决策程序暂行条例》和省市重大行政决策程序有关规定，制定医疗保障部门重大行政决策程序细化规定，将“基本医疗保险和生育保险市级统筹”申报列入市级重大行政决策项目，严格按照决策程序落实公众参与、专家评估、合法性审查、集体审议等法定环节，确保决策质量。建立目录管理、备案采购等细化工作制度，制定完善医保经办内控制度，确保行政、经办各项工作有法可依、有章可循。

（四）严格规范行政执法行为。建立健全行政执法各项制度，加强对行政执法的指导和监督，规范行政执法行为。去年我们牵头制定了苏州市医疗保障行政执法程序规则，以及医疗保障领域行政执法公示、全过程记录、法制审查三项执法制度，明确医疗保障行政执法的各项环节流程，统一设计印发执法文书，将所有行政执法决定纳入法制审查范围，全年共审核行政执法案件7件，出具案件法律审核意见10份。今年进一步细化制定三项执法制度的配套工作机制，制定医疗保障涉嫌犯罪案件移送办法，明确移送的程序要求。建立医疗保障领域“双随机、一公开”执法检查制度，制定随机抽查工作办法，明确抽查比例、检查内容、检查流程，建立执法检查计划、结果公开机制。制定实施医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单，明确轻微不罚情形，全年对4起涉企轻微违法案件适用轻罚清单。制定全市医疗保障领域行政执法监督计划，由市局法制机构牵头，组织行政执法监督人员、法律顾问和社会监督员代表参与实施，通过专项督查、随同执法、案件评查等方式，加强对行政执法开展情况的监督检查，检查结果在全市医疗保障系统通报。

（五）妥善化解医疗保障领域纠纷。建立医疗保障部门行政复议和行政应诉工作规则，坚决纠正违法或不当行政行为。全年未发生医疗保障复议、应诉案件。不断健全完善信访和咨询答复工作制度，积极推动建立医疗保障部门处理咨询投诉的专门机构，全年妥善处理各类信访咨询投诉8800余件。

（六）加强法制机构履职能力建设。认真落实部门领导班子集体学法制度，局领导班子集体学法3次。限于机构编制，我局法制机构与办公室合署，法规明确了1名专职人员,在此基础上，我局通过一方面通过聘请法律顾问和建立公职律师制度，增强法制机构力量；另一方面，通过培训指导、会商研究、法制审核、工作督导等方式，为制定医保政策、签订合同、行政执法、信访答复等各项医疗保障工作提供法律意见，充分发挥法律智库对医疗保障业务工作的支撑保障作用。全年法制机构和法律顾问起草、审核各类文件、合同、执法等事项100余件次。局法制机构负责人抽调进入国家医保局《医疗保障基金使用监管条例》立法专班，参与条例起草工作，为医疗保障领域首部专门法规的顺利出台贡献了苏州力量。

二、存在的主要问题和困难   

2020年，市医保局推进法治政府建设的各项工作制度逐步健全，有效规范了行政执法行为，为医疗保障中心工作提供了有力的法治保障。但同时我们也深切体会到，医疗保障领域法治政府建设基础仍然薄弱，法制机构的人员力量相对不足，与法治政府建设的任务要求不相适应；行政决策、规范性文件制定管理等程序仍然需要进一步规范和完善。对于这些问题和不足，我们将在今后的工作中采取有力措施加以改进。

三、局主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强对法治政府建设的组织领导。坚持把建设法治政府摆在医疗保障工作全局的重要位置来谋划和落实，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。

一是深入学习传达贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和中央依法治国委第一次、第二次、第三次会议精神，将依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律内容作为党组中心组学习的重要内容予以保障。

二是充分发挥主要负责人在法治建设中的核心作用，全年听取专题工作汇报3次，及时研究解决法治建设有关问题，亲自谋划部署法治建设工作，与医疗保障工作同部署、同推进。

三是严格依法依规决策，建立健全了法律顾问制度，对重要决策、文件，严格按照决策程序履行合法性审查等要求。

四是积极推进医疗保障法治宣传，高度重视医保民生政策的普法宣传，大力丰富普法载体和普法形式，坚持做到普法工作亲自部署、亲自审定，努力营造全社会关心支持医保工作的良好氛围。

五是全面依法履行政府部门职能，积极落实放管服改革有关工作要求，亲自主持召开公共服务专项治理工作会议，推动医疗保障公共服务不断优化。

六是不断健全依法行政制度体系，建立规范性文件制定和管理制度，制定行政执法程序规则，严格落实行政执法三项制度要求，认真研究、及时处办代表委员意见建议，全面推进政务公开，建立完善投诉举报登记和办理机制，行政权力制约运行机制有效建立。

四、2021年主要工作打算

一是提升医保公共服务能力。加快推进区级经办机构改革，理顺管理体系，建立与市级统筹相适应的业务管理运行机制。加强基金全流程精准管理，健全基金预算、支付结算、统计分析各环节的管理机制。加强两定机构协议管理，注重工作协同，推进医保精细化管理。全面推进医保公共服务一体化、标准化、规范化、信息化建设，深化“互联网+医保”应用，进一步优化医保经办服务，构建起融服务大厅、网上平台、自助服务于一体、线上线下互为补充的立体化医保服务体系。

二是强化行政执法监督工作。把行政执法监督作为促进行政行为规范化的有力抓手，落实市政府行政执法监督有关要求，重点对各地举报线索处理情况、稽查处理规范、行政执法程序、规范性文件制定等方面开展督查，做到有计划、有检查、有通报，提高执法规范化水平。

三是提升执法队伍业务能力。加强业务培训，将外培与内训相结合，提升综合能力与业务素养。开展学习调研，把学习先进经验和做法、发现问题和解决问题作为学习调研工作的出发点和落脚点，形成用学习调研推进工作、促进提升的良好态势。组织开展典型案例研讨，通过召开例会等形式，交流各地的执法工作和案件信息，研讨各地在执法事务中遇到的问题和困难，加强对全市基金监管工作的统筹协调。组织常态化的全市监督轮查，实训练兵提升监督执法能力。探索通过政府购买服务的形式引入专业第三方队伍参与监管，补充监管力量。

苏州市医疗保障局

2020年1月19日